-**

Informações Médicas

Home Versão em PDF
Copyright © 1997 - 2013 Dr. Pierre d'Almeida Telles Filho

Asma Brônquica

Tratamento da Asma

Corticóides

Como a asma brônquica é considerada uma doença inflamatória crônica, o controle farmacológico da doença teve o seu enfoque direcionado nos últimos 20 anos para as drogas inalatórias antiinflamatórias, deslocando do primeiro plano os broncodilatadores beta-agonistas. Os antiinflamatórios mais potentes são os corticóides, capazes de reverter a inflamação das vias aéreas (1,2). Mesmo em pacientes com asma leve, os corticóides inalados são superiores aos beta-agonistas em uso regular (3,4). Nos pacientes graves, altas doses de corticóide inalado são efetivas na manutenção da função pulmonar.

O primeiro estudo sobre corticóide em asma aguda foi publicado em 1900 por Solis-Cohen (5), que utilizou um extrato bruto de glândula adrenal. O poder da cortisona no alívio do estado de mal asmático e controle da asma crônica severa foi demonstrado pela primeira vez em 1950 por Haydon Carryer (6). Este autor aplicou 100 mg de cortisona por via intramuscular, diariamente, a um pequeno grupo de pacientes, através de estudo duplo-cego controlado, estabelecendo a alta eficácia da droga no tratamento da asma.

Mesmo antes do conhecimento da asma como doença inflamatória, o corticóide inalado já era aplicado. A primeira utilização foi feita por Gelfand (7) em 1951, em cinco pacientes asmáticos, utilizando 50 mg de acetato de cortisona por duas semanas. Embora tenha ocorrido resposta favorável, o breve tratamento não foi suficiente para uma avaliação criteriosa.

Em 1958 Franklin et al. administraram prednisolona em spray, tendo como veículo o fréon (4). A dose total diária era de 18 mg e conseguiram parâmetros de função pulmonar semelhantes aos obtidos quando de doses mais elevadas por via oral. Foram efetuados estudos com outras drogas como hidrocortisona e dexametasona (8,9), confirmando-se a eficácia do tratamento, embora ocorressem sinais de hipercorticismo, inclusive supressão da supra-renal, provavelmente devido à elevada absorção sistêmica da droga. Este fato levou os pesquisadores a buscar o corticóide inalado ideal, aquele que combina alta potência tópica com baixa biodisponibilidade sistêmica.

A avaliação da potência tópica de um corticóide é feita através do teste cutâneo de McKenzie (10). Este teste é baseado na ocorrência de intensa vasoconstrição, tornando pálida a pele intacta, após contato por oclusão de solução alcoólica de corticóide com ação tópica especial. Esta resposta se correlaciona com a atividade antiinflamatória e é utilizada para classificar os corticóides por ordem de potência (Tabela 1).

Tabela 1 — Potência Antiinflamatória dos Corticóides Utilizados por Inalação

Medicamento 

Potência Tópica Skin Blanching**

Ligação ao Receptor de CorticóIde – Meia Vida (horas)

Ligação ao Receptor de Corticóide - Afinidade

Dipropionato de Beclometasona (BDP)

600

7,5

13,5

Budesonide (BUD)

980

5,1

9,4

Flunisolide (FLU)

330

3,5

1,8

Propionato Fluticasone (FP)

1.200

10,5

18,0

Acetonide Triancinolona (TAA)

330

3,9

3,6

** Comparação com a dexametasona cujo valor é “1” no teste de McKenzie

A primeira droga utilizada em grande escala no tratamento tópico da rinite e asma foi o dipropionato de beclometasona (DPB) (11), em 1972. É um corticóide halogenado, 5.000 vezes mais potente que a hidrocortisona pelo método de atividade tópica de McKenzie. Posteriormente outras surgiram como o valereato de betametasona, o acetonido de triancinolona, a flunisolida, a budesonida, o propionato de fluticasona e furoato de mometasona (Figura 1). Existem várias drogas em fase de investigação na asma, como a RP 106.541.

Estrutura química dos corticóides Tópicos utilizados no Tratamento da Asma

 

Beclometasona Budesonida Triancinolona

O dipropionato de beclometasona é um halogenado, diéster da beclometasona, tendo o nome químico 9-cloro-11ß,17,21-trihidroxi-16ß-metilpregna-1,4-diene-3,20-dione 17,21-dipropionato.

 

A budesonida é um corticóide não halogenado, tendo o nome químico 16,17-butilidenebis(oxi)-11-,21-dihidroxipregna-1,4-diene-3,20-dione.

O acetonido de triancinolona tem o nome químico 9-fluoro-11,21-dihidroxi-16,17-[1-metiletilidenebis 9(oxi)]pregna-1,4-diene-3,20-dione.

Flunisolida Fluticasona Mometasona
A flunisolida tem o nome químico 6a-fluoro-11ß, 16a, 17,21-tetrahidroxipregna-1, 4-diene-3, 20-dione cíclico-16, 17-acetal com acetona.

O propionato de fluticasona é halogenado e tem nome químico S-(fluorometil)6a, 9-difluoro-11ß,17-dihidroxi-16a- metil-3-oxoandrosta-1,4-diene-17ß-cabotiato, 17 propionato.

O furoato de mometasona tem o nome químico 9 a, 21-dicloro-11ß, 17-diidroxi-16a-metil pregna-1,4-dieno-3, 20 diona 17-(2'-furoato).

A budesonida é 980 vezes mais potente que a dexametasona e apresenta biodisponibilidade sistêmica de 11% devido à primeira e efetiva passagem da droga pelo fígado, enquanto que a dexametasona alcança 80% (12,13). 

O propionato de fluticasona é duas vezes mais potente que o dipropionato de beclometasona e três vezes mais potente que a budesonida (14,15) e, devido ao extenso metabolismo hepático de primeira passagem, sua biodisponibilidade é insignificante. É lipofílico, o que proporciona maior penetração e deposição no tecido pulmonar bem como maior afinidade pelos receptores de glicocorticóides, ocupando-os por tempo mais prolongado.

O furoato de mometasona foi originalmente desenvolvido como um produto para uso dermatológico, apresenta alta potência tópica com baixa absorção sistêmica quando utilizado também por inalação, apresentando a vantagem de utilização em dose única diária. A mometasona é rápida e intensivamente metabolizada após administração, não havendo evidências de metabólitos nas fezes, urina e sangue, sendo a biodisponibilidade oral da mometasona inferior a 0,1% e a biodisponibilidade sistêmica inalada < 1%.

A ciclesonida (CIC) constitui uma nova geração de corticóides não-halogenados, com alta ação local antiinflamatória e com biodisponibilidade oral praticamente nula. A ciclesonida não é diretamente ativa pois trata-se de uma pró-droga, um éster. A ciclesonida pró-droga tem um éster na posição C-21 que é hidrolisada pelas carboxil-esterases endógenas, formando o seu metabólito ativo, a desisobutiril-ciclesonida (des-CIC) (Figura 2). Esta ativação só ocorre nos pulmões, conceito de ativação on-site, sendo então rapidamente metabolizada, gerando produtos inativos (16), com mínimos efeitos sistêmicos.

Considerando-se a afinidade da dexametasona com o receptor de corticóide como um fator 100, a afinidade relativa de ligação da ciclesonida pró-droga com o receptor de corticóide oscila em 12, enquanto que a ciclesonida ativada apresenta grande afinidade com um fator de 1.210. Este valor para a budesonida é de 900.

Farmacocinética e Farmacodinâmica dos Corticóides Inalados

Para produzir ação terapêutica, os corticóides inalados devem estar presentes em concentrações apropriadas nos sítios de ação. O desempenho terapêutico depende da dose administrada, do dispositivo utlizado, do tamanho da partícula livrada, das propriedades farmacológicas da molécula, da distribuição na árvore brônquica, da concentração alcançada no sítio de ação, da solubilidade, da taxa e velocidade de absorção e da biotransformação.

Os mecanismos de ação pelos quais os corticóides inalados exercem seus efeitos farmacológicos são os mesmos para todas as drogas atualmente encontradas no mercado. Entretanto, o que pode influenciar o resultado final são as propriedades farmacocinéticas, que variam nas substâncias disponíveis.

As características farmacocinéticas englobam a biodisponibilidade, o clearance, a meia-vida, a conjugação lipídica e a capacidade de ligação protéica. Ainda não dispomos da droga ideal, cujas propriedades, entretanto, são sobejamente conhecidas. Esta droga teria as seguintes características farmacocinéticas e farmacodinâmicas:

Farmacocinéticas - baixa biodisponibilidade oral, baixa biodisponibilidade sistêmica, alta biodisponibilidade pulmonar, alta afinidade com os receptores de corticóides, alta ligação protéica plasmática, estrutura de pró-droga, grande volume de distribuição, alta conjugação lipídica, alta afinidade lipídica, rápido clearance sistêmico;

Farmacodinâmicas - alta potência intrínseca, alta deposição pulmonar, longo tempo de permanência em tecido broncopulmonar e ser constituída por pequenas partículas.

As propriedades farmacocinéticas dos corticóides utilizados por inalação, como a biodisponibilidade e o clearance, têm influência na segurança e eficácia. Os vários corticóides comercializados apresentam perfis farmacocinéticos variados, o que pode ser devido em parte aos dispositivos de inalação utilizados para a sua veiculação na árvore brônquica.

Os corticóides atualmente utilizados por inalação são bioestáveis nas vias aéreas, sendo inativados no fígado pelo citocromo 450-3A (CYP450-3A). A fração de corticóide inalada e que se deposita na orofaringe, não alcançando os pulmões, é deglutida e absorvida pelo trato gastrintestinal, sendo eficientemente inativada pela primeira passagem pelo fígado. Não ocorre o mesmo para a pequena fração inalada depositada diretamente nos brônquios e pulmões, que sofre também absorção sistêmica. Esta pequena parcela absorvida pelas vias aéreas é transportada ao coração pela circulação brônquica e pela circulação pulmonar. Enquanto um quarto do débito cardíaco apresenta a primeira passagem pelo fígado para sofrer inativação, a maioria do corticóide absorvido nos pulmões é largamente distribuída pelo corpo. Esta fração sistêmica absorvida pelas vias aéreas resulta em níveis circulantes plasmáticos de 0,1-1 nmol/l, persistindo por várias horas após a inalação.

Para uma ótima eficácia e segurança, o ideal corresponde a alta biodisponibilidade pulmonar associada a baixa biodisponibilidade oral.

A biodisponibilidade oral depende do tamanho da partícula inalada. Partículas maiores que 10 µm depositam-se na boca e orofaringe, enquanto que partículas menores que 0,5 µm alcançam os alvéolos, sendo exaladas sem se depositar na superfície brônquica. Partículas de 1 a 5 µm são as ideais, depositando-se nas pequenas vias aéreas cumprindo o seu papel terapêutico. Para os pacientes com obstrução brônquica, como ocorre na asma, as partículas não devem ultrapassar 2 a 3 µm. A deposição dos aerossóis faz-se através da difusão Browniana.

O dipropionato de beclometasona apresenta biodisponibilidade oral de 26% (17), a budesonida 11 % (13), a flunisolida 7% (18), enquanto que o propionato de fluticasona e a des-ciclesonida apresentam biodisponibilidade oral < 1% (19,20). Como a disponibilidade sistêmica de uma droga se correlaciona com a taxa de efeitos adversos, estas diferenças farmacocinéticas podem contribuir para variações no efeito farmacodinâmico.

O clearance (CL) quantifica a velocidade que os fluidos orgânicos (por ex. sangue) depuram completamente uma substância.

CL = dose/área sob a curva

Um alto clearance sugere rápida eliminação da droga do organismo. É expresso como volume de fluido corporal por unidade de tempo (l.h-1 ou ml.min-1). O clearance de um componente é geralmente constante e pode freqüentemente ser comparado ao fluxo sangüíneo hepático (81 l.h-1). Rápidos clearances sistêmcos limitam a biodisponibilidade dos corticóides por inalação, minimizando os efeitos colaterais. O clearance da maioria dos corticóides é semelhante ao fluxo sangüíneo hepático: 84 l.h-1 para a budesonida (13) e 69 l.h-1 para a fluticasona (21) e 89,2 l.h-1 para a mometasona.

A conjugação dos corticóides por inalação com os lipídios aumenta o tempo de permanência da droga nos pulmões, proporcionando seu depósito para posterior lenta liberação. A budesonida e a des-ciclosenida formam ésteres conjugados de ácidos graxos nos pulmões, os quais são reversíveis in vivo (22,23), prolongando a ação antiinflamatória e permitindo menor número de doses, favorecendo a aderência ao tratamento.

A meia-vida de uma droga (t1/2) é o tempo necessário para que se reduza à metade a sua concentração inicial na circulação sistêmica. O t1/2 de qualquer droga está relacionada tanto a taxa de clearance (CL) sistêmco como ao volume de distribuição (Vd):

t1/2 = (0,693 x Vd)/CL

Em relação aos corticóides por inalação, o rápido clearance de qualquer quantidade da droga absorvida sistemicamente é o desejável, reduzindo os riscos dos efeitos adversos. As várias drogas disponíveis diferem no tempo de meia-vida. A fluticasona tem meia-vida de eliminação de 7,8 h após administração endovenosa (21), a maior dentre as drogas disponíveis no mercado. A mometasona apresenta t1/2 de 5,8 h (24), enquanto que a budesonida 2,8 h (25) e a flunisolida de 1,6 h (26). A ciclesonida apresenta t1/2 de 0,7 h, enquanto que a des-CIC ~3,5 h (27).

A ligação dos corticóides às proteínas limita os efeitos farmacológicos da droga, impedindo-a de unir-se ao seu receptor. Apenas a forma livre da substância é capaz de interagir com o receptor. Por outro lado, a ligação às proteínas pode ser considerada também outra forma de estocar a droga, desde que esta ligação seja reversível, estabelecendo-se rápido equilíbrio. Alta afinidade de ligação protéica é uma vantagem pois determina uma baixa concentração de droga livre, melhorando o risco-benefício, reduzindo os efeitos sitêmicos da corticoidoterapia. A ciclosenide é um corticóide por inalação com alta afinidade de ligação em relação às outras drogas disponíveis. A ligação protéica da flunisolida é de 80%, 87% para o dipropionato de beclometasona, 88% para a budesonida e 90% para a fluiticasona (13,24,28), todas operando com frações livres que oscilam entre 10 e 29% (27). No que concerne a ciclesonide e des-ciclesonide, sua fração livre é < 1% ~10 vezes menor que a fração livre das outras drogas. Esta baixa disponibilidade do ciclosenide reduz os potenciais efeitos sistêmicos, sendo uma vantagem quando relacionada às outras drogas disponíveis.

Na Tabela 2 são apresentados os dados farmacocinéticos dos corticóides utilizados por inalação, compilados de várias fontes bibliográficas (29-33).

Tabela 2 - Parâmetros Farmacocinéticos dos Corticóides Utilizados por Inalação no Tratamento da Asma

Corticóide
Disponibilidade Oral Sistêmica
Disponibilidade Sistêmica Inalada
Meia-vida
Cmax (pg/ml)
Vd (l/kg)
CL (l/min)
Mometasona
< 0,1%
<1% (estimado)
4,5
49,8 (400 mg)
4,5
0,892
Fluticasona
< 1%

12-16% (Diskhaler)

3,7-14,4
500 (1000 mcg)
3,7-12,1
0,9-1,3
17% (Accuhaler)
-
-
-
-
26-31% - (Spray)
-
500 (1000 mcg)
-
-
Budesonida
6-13%
39% (Turbuhaler)
2,8-2,8
700 (400 mcg
2,7-4,3
0,9-1,4
26% (Spray)
-
-
- -
Beclometasona
15-25%
25% (Spray)
01-0,5¨
N/D
N/D 3,8
Flunisolida
21%
32-39% (Spray)
1,6
2800 (1000 mcg)
1,8 1,0
Triancinolona
23 %
22% (Spray)
1,5-3,6
500 (400 mcg)
1,3-2,1 0,7-1,2

Abreviaturas: Cmax = concentração máxima da droga no plasma; Vd = volume de distribuição; CL = clearance do plasma; N/D = não disponível.

Bibliografia:

01.Adelroth E, Rosenthal L, Johansson S, Linden M, Venge P. Inflammatory cells and eosinophilic activity in asthmatics investigated by bronchoalveolar lavage. The effects of antiasthmatic treatment with budesonide or terbutaline. Am Rev Respir Dis 1990;142:91.

02.Montefort S, Feather I, Underwood J, Madden J, Porter C, Holgate ST, Howarth PH. The influence of inhaled fluticasone propionate on symptoms, pulmonary physiology and airway inflammation in asthma. Am J.Respir Crit Care Med 1995; 151(suppl):A40.

03.National Asthma Education Program. Guidelines for the diagnosis and management of asthma. Bethesda, Md.: National Institutes of Health, 1991, DHMS publication (NIH) 91-3042.

04.Mygind N, Clark TJH. Topical Steroid Treatment for Asthma & Rhinitis. London, Ballière Tindall, 1980.

05.Solis-Cohen S. The use of adrenal substance in the treatment of acute asthma. JAMA 1900; 34:1164.

06.Carryer HM, Koelsche GA, Prickman LE, Maytum CK, Lake CF, Williams HL. Effects of cortisone on bronchial asthma and hay fever occurring in subjects sensitive to ragweed pollen. J Allergy 1950; 21:282.

07.Gelfand ML. Administration of cortisone by the aerosol method in the treatment of bronchial asthma. New Engl J Med 1951; 245:293.

08.Helm WH, Heyworth F. Bronchial asthma and chronic bronchitis treated with hydrocortisone acetate inhalations. Br Med J 1958;2:765.

09.Bickerman H.A, Itkin SE. Aerosol steroid therapy and chronic bronchial asthma. J Am Med Ass 1963; 184:533.

10.McKenzie AW, Stoughton RB. Method for comparing percutaneous absorption of steroids. Arch Derm 1962; 86:608.

11.Brown HM, Storey G, George WHS. Beclomethasone dipropionate. A new steroid aerosol for the treatment of allergic asthma. Br Med J 1972; 1:585.

12.Brogden RN, McTavish D. Budesonide: An update of its pharmacological properties and therapeutic efficacy in asthma and rhinitis. Drugs 1992; 44:375.

13. Ryrfeldt A, Andersson P, Edsbacker S, Tonnesson M, Davies DE, Pauwels RA. Pharmacokinetics and metabolism of budesonide, a selective glucocorticoid. Eur Respir J 1982;63(suppl 122):86.

14.Barnes NC, Marone G, DiMaria GU, Visser S, Utama I, Payne SL. A comparison of fluticasone propionate, 1 mg daily with beclomethasone dipropionate 2 mg daily in treatment of severe asthma. Eur Respir J 1993; 6:877.

15.Lundback B. Evaluation of fluticasone propionate (500 mcg/day) administered either as dry powder via diskhaler or pressurized inhaler. Respir Med 1993; 87:609.

16.Dietzel K, Engelstätter R, Keller. Ciclesonide: Na on-site-activated steroid. In Hansel TT, Barnes PJ. New Drugs for Asthma, Allergy and COPD. Prog Respir Res. Karger. 2001, vol 31. 91-93.

17.Daley-Yates PT, Price AC, Sisson JR, Pereira A, Dallow N. Beclomethasone dipropionate:absolute bioavailability, pharmcokinetics and metabolism folowing intavenous, oral, intranasal and inhaled administration in man. Br J Clin Pharmacol 2001; 51:400.

18. Dickens GR, Wermeling DP, Matheny CJ et al. Pharmacokinetics of flunisolide administered via metered dose inhaler with and without a spacer device and following oral administration. Ann Allergy Asthma Immunol 2000; 84:528.

19. Thorsson L, Dahlstrom K, Edsbacker A, Kallen J, Paulson J, Wiren JE. Pharmacokinetics and systemic effects of inhaled fluiticasone propionate in healthy subjects. Br J Clin Pharmacol 1997; 43:155.

20.Mollmann H, Wagner M, Meibohm B et al. Pharmacokinetic and pharmacodynamic evaluation of fluiticasone propionate after inhaled administration. Eur J Clin Pharmacol 1998; 53:459.

21.Mackie AE, Ventresca GP, Fuller RW, Bye A. Pharmacokinetics of intravenous fluiticasone propionate in healthy subjects. Br J Clin Pharmacol 1996; 41:539.

22.Nave R, Sättele N, Meyer W, Fuhst R, Zrch K. Formation of fatty acid conjugates of ciclesonide-active principle in the rat lung after 4 week inhalation of ciclesonide. Am J Respir Crit Care Med 2003; 167: Suppl. 7, A771.

23.Miller-Larsson A, Mattsson H, Hjertberg E, Dahlback M, Tunek A, Brattsand R. Reversible fatty acid conjugation of budesonide. Novel mechanism for prolonged retention of topically applied steroid in airway tissue. Drug Metab Dispos 1998; 26: 623.

24.Szefler SJ. Pharmacokinetics of intranasal corticosteroids. J Allergy Clin Immunol 2001; 108: Suppl. 1, S26.

25.Nave R, Bethke TD, Zech K et al. Pharmacokinetic profiles of ciclesonide and its active metabolite are similar in asthma patients and healthy subjects. Apresentado no 4th Triennial World Asthma Meeting 2004; Bancoc, Tailândia.

26.Kelly HW. Comparative potency and clinical efficacy of inhaled corticosteroids. Respir Care Clin N Am 1999; 5:537.

27.Rohatagi S, Derendorf H, Zech K, Nave R, Banerji D. PK/PD of inhaled corticosteroids: the risc/benefit of inhaled ciclosenide. J Allergy Clin Immunol 2003; 111: Suppl.2, S218.

28.Derendorf H, Hochhaus G, Meibohm B, Mollmann H, Barth J. Pharmacokinetics and pharmacodynamics of inhaled corticosteroids. J Allergy Clin Immunol 1998; 101: Suppl 4 PT 2, 440-446.

29.Pedersen S, O'Byrne P. A comparison of the efficacy and safety of inhaled corticosteroids in asthma. Allergy 1997; 52:1.

30.Barnes PJ, Pedersen S, Busse WW. Eficacy and safety of inhaled corticosteroids. New developments. Am J Respir Crit Care Med 1998; 157:S1.

31.Kelly HW. Establishing a therapeutic index for the inhaled corticosteroids: part I. Pharmacokinetic/pharmacodynamic comparison of inhaled corticosteroids. J Allergy Clin Immunol 1998; 102:S36.

32.Meibohm B, Mollman H, Wagner M, Hochaus G, Mollman A, Derendorf H. The clinical pharmacology of fluticasone propionate. Rev Contemp Pharmacother 1998; 9:535.

33.Edsbacker S, Szefler S. Glucocorticoid pharmacokinetics. In: Schleimer R, Busse W, O'Byrne P. Inhaled Glucocorticoids in Asthma. New York:Marcel Dekker Inc; 1997:381-445.