A asma é reconhecida como uma doença inflamatória alérgica, uma doença eosinofílica, com um aumento do número de eosinófilos ativados na mucosa das vias aéreas, no escarro e no sangue. A inflamação do Tipo 2 alta nas vias aéreas é caracterizada pela presença de citocinas IL-4, IL-5 e IL-13 que foram originalmente reconhecidas como sendo produzidas por células T auxiliares tipo 2 (Th2).

A hipótese que considera o eosinófilo a célula efetora-chave da patogênese da asma apresenta alguns pontos questionáveis:

Na Figura 1 é apresentado um sumário da proporção de pacientes com asma eosinofílica e não eosinofílica de vários estudos da literatura compilados por Douwes et al.¹ A inflamação eosinofílica está presente na luz brônquica em cerca de 50% dos pacientes com asma, na média. O perfil inflamatório da asma não eosinofílica quando analisado na maioria dos estudos parece ser muito semelhante ao descrito para a asma ocupacional, relacionado ao aumento de neutrófilo e níveis de IL-8 e consistente com a ativação de mecanismos imunes inatos, mediando o processo inflamatório em indivíduos com asma não eosinofílica.

Dados confirmaram a considerável heterogeneidade dos fenótipos da asma, sendo que vários indivíduos exibem doença brônquica caracterizada por neutrofilia no escarro. Os neutrófilos foram implicados nas exacerbações da asma induzidas por vírus,^4,5 na asma severa esteroide dependente, na asma noturna,^6-8 na asma em fumantes, na asma ocupacional (agentes de baixo peso molecular),^9-13 nos casos de asma desencadeadas por poluentes como partículas de escapamento de diesel, ozônio ou óxido de nitrogênio,¹⁴ na asma quase fatal e fatal^15,16 e naqueles com a presença bacteriana persistente e respostas Th1 e Th17 potentes.^17,18

A asma não eosinofílica pode ser observada em pacientes com asma grave, mas também em aproximadamente metade dos pacientes com asma leve a moderada.¹⁹ Em pacientes com asma leve, aqueles com inflamação neutrofílica, especialmente os sem inflamação eosinofílica coexistente, são menos propensos a ter respostas de curto prazo aos corticoides do que aqueles com inflamação eosinofílica.²⁰

A patogênese da inflamação das vias aéreas em que predominam os neutrófilos em adultos com asma pode refletir resposta deficiente de eliminação bacteriana pelos neutrófilos observada com a idade, resultando em dano celular, hipersecreção de muco e remodelação das vias aéreas. No entanto, em crianças com asma, os neutrófilos estão menos associados às características adversas da doença e é possível que nestas os neutrófilos sejam menos patogênicos.²¹ Os neutrófilos estão também relacionados à asma em pacientes obesos²⁰ e naqueles portadores da síndrome da apneia obstrutiva do sono.^22-24

O uso de contagens de neutrófilos no escarro induzido para definir a inflamação neutrofílica não é ideal porque os neutrófilos, ao contrário dos eosinófilos, são um constituinte normal das células recuperadas no escarro induzido, e o ponto de corte que sugere um aumento na contagem de neutrófilos não foi definido. A contagem de neutrófilos no escarro de indivíduos saudáveis é altamente variável, com média de 30 a 35%,²⁵ oscilando na asma neutrofílica entre 40% e 76% das células do escarro.^26-29 (Figura 2) Nair et al.²⁷ propuseram que o termo 'asma neutrofílica' deveria ser limitado aos pacientes que apresentam em pelo menos duas ocasiões contagens de neutrófilos no escarro ≥5 x 10^-9/L. Scheich et al.³⁰ efetuaram estudo retrospectivo com 508 pacientes de asma nos quais realizaram a técnica de escarro induzido que foi considerada bem-sucedida, e utilizaram análise de regressão logística múltipla. A inflamação eosinofílica foi definida por proporção de eosinófilos no escarro ≥ 3%, enquanto o fenótipo neutrofílico foi caracterizado por proporção de neutrófilos ≥ 76%.³⁰ No entanto, estudos sobre assinaturas genéticas induzíveis por IL-13 em escovados epiteliais brônquicos e contagens de células no escarro demonstraram que a asma T2 baixa representa entre 20% e 50% dos casos de asma, sendo frequentemente observada em pacientes que nunca receberam corticoides.^30,31

Lembrar, no entanto, que enquanto pacientes com ≥ 3% de eosinófilos no escarro são considerados 'eosinofílicos', até 60% de neutrófilos no escarro também podem estar presentes.^30-33

Os pacientes com asma neutrofílica são menos atópicos e geralmente apresentam níveis mais baixos da fração exalada de óxido nítrico (FeNO), geralmente < 30 partes por bilhão³⁴ e < 300 eosinófilos/µL no sangue.

Os neutrófilos estão presentes principalmente nos pacientes com inflamação tipo 2 (T2) baixa – asma moderada / severa e nas exacerbações da doença. Embora o seu papel na patogênese da asma leve não tenha sido estabelecido, existem evidências circunstanciais que demonstram também a sua participação no processo inflamatório brônquico de pacientes com asma leve intermitente e persistente.²⁹ Simpson et al.,³³ através de estudo por escarro induzido, analisaram os subfenótipos inflamatórios de um grupo de cerca de 93 pacientes com asma, com idade média de 42 anos (18–77 anos), VEF₁ de 76% ± 20, detectaram 41% de pacientes com asma eosinofílica, 20% neutrofílica, 8% mista e 31% paucigranulocítica. O fenótipo paucigranulocítico é normalmente o mais encontrado.³⁵ (Figura 3) A proporção de neutrófilos no escarro continua sendo o melhor meio de determinar o fenótipo neutrofílico, visto que a contagem de neutrófilos no sangue é pouco preditiva de neutrofilia no escarro.

A única função dos neutrófilos é a sua capacidade de fagocitar e destruir microrganismos, com o propósito de impedir a invasão dos tecidos pelos microrganismos. Ocorrendo a invasão, a inflamação é desencadeada através da produção e liberação de suas citocinas e quimiocinas para ativar outras células envolvidas no processo.

Os neutrófilos representam o tipo de célula imune mais abundante no sangue, respondendo por 50 a 70% de todas as células brancas circulantes e são gerados na medula óssea sob o controle de fatores de transcrição-chave como C / EBPa (CCAAT/Enhancer-Binding Protein), PU.1, Gfi-1 (Growth Factor Independent 1 Transcriptional Repressor), e C / EBPε.^36,37 A produção diária de neutrófilos em um ser humano adulto normal é extensa, oscilando em torno de 1 a 2 × 10¹¹ células. Eles não 'residem nos tecidos saudáveis' ao contrário dos macrófagos, mas migram rapidamente para os locais onde ocorre dano tecidual e participam das defesas imunes inatas, como principal célula fagocítica e microbicida.³⁸ Eles são reconhecidos há longa data como células imunes de vida curta (meia-vida de 6–12 h)³⁹ especializadas em eliminar patógenos por meio de seu alto potencial fagocítico e da secreção de grânulos citotóxicos, uma vez recrutados aos tecidos.⁴⁰

O G-CSF (Granulocyte Colony Stimulating Factor) é essencial para ajustar a produção de neutrófilos para atender às necessidades aumentadas durante as infecções, mas o G-CSF não é absolutamente necessário para a granulocitopoiese porque ratos com deleção do gene do G-CSF têm aproximadamente 25% de granulocitopoiese residual e geram totalmente neutrófilos maduros.⁴¹ A produção de neutrófilos é amplamente regulada pela taxa de apoptose de neutrófilos nos tecidos.

Uma vez liberados da medula óssea para a circulação, os neutrófilos 'vigiam' os vasos sanguíneos e navegam em direção à inflamação detectando gradientes quimiotáticos como o CXCL-8, que podem ser liberados devido à interação de padrões moleculares microbianos ou associados a danos. Durante esse processo, os neutrófilos usam sua polaridade celular, regulada por Rho Guanosina Trifosfatases (Rho GTPases), visando realizar o movimento ameboide para atingir com precisão o local da inflamação.⁴² A fim de permitir a migração através de matrizes extracelulares densas, os neutrófilos liberam proteinases, como a elastase de neutrófilos (EN) e a proteinase 3 (PR3), para clivar componentes da matriz extracelular, como elastina, fibronectina, vitronectina, laminina e colágeno.⁴³

Os neutrófilos são células arredondadas com cerca de 7 micra de diâmetro e facilmente reconhecidos no esfregaço de sangue periférico (Figura 4) pela forma de seu núcleo, motivo pelo qual recebeu a designação inexata de polinucleares, quando na verdade trata-se de um único núcleo com várias zonas estreitadas, formando pontes de substância nuclear. O citoplasma ligeiramente acidófilo é repleto de grânulos heterogêneos. Os maiores são chamados de primários ou grânulos azurófilos, são peroxidase positivos, enquanto que os menores, denominados de grânulos secundários ou grânulos específicos são peroxidase negativos. São células de vida curta, seis a oito horas apenas, ligadas primariamente à defesa contra infecção e injúria tecidual. Devido a esta propriedade, os neutrófilos necessitam se mover com rapidez para alcançar o sítio da inflamação, no espaço extravascular. Para isto, expressam em sua superfície receptores para um grande número de agentes quimiotáxicos. Várias proteínas de adesão foram também identificadas nos neutrófilos, dentre elas as de particular importância, as β₂-integrinas LFA-1 e Mac-1 que são ligantes para a ICAM-1 e ICAM-2.⁴⁴

São duas as características dos neutrófilos quanto aos mediadores que produz:

➭ A primeira, ligada à fagocitose seguida pela morte em fagolissoma e digestão de bactérias, fungos e partículas estranhas, inclui enzimas. Para permitir a migração através de matrizes extracelulares densas, os neutrófilos liberam proteinases, como a elastase neutrofílica e a PR3, para clivar componentes da matriz extracelular, como elastina, fibronectina, vitronectina, laminina e colágeno.⁴³ Os neutrófilos também podem exterminar fungos e bactérias por degranulação, um processo no qual os neutrófilos liberam extracelularmente Espécies Reativas de Oxigênio (ROS).^43,45 Em resposta a estímulos infecciosos, os neutrófilos formam armadilhas extracelulares (NETs) para proteger o hospedeiro;^39,46,47 no entanto, essas estruturas também contribuem para lesões e inflamações nos tecidos.^48-50 As NETs são compostas de DNA de fita dupla (dsDNA) e proteínas de histonas modificadas, como a histona H3 citrulinada (Cit-H3), além de proteínas granulares, como elastase de neutrófilos (NE) e mieloperoxidase (MPO).⁵¹ Quando de asma grave, o aumento de neutrófilos pode intensificar a formação de NETs, em um processo conhecido como NETose.^52--54 O dsDNA liberado pelas NETs ativa a exacerbação alérgica da asma induzida por rinovírus,⁵⁵ enquanto a NETose induzida por doses baixas de lipopolissacarideos (LPS) estimula a inflamação alérgica das vias aéreas em resposta a alérgenos como os ácaros da poeira doméstica.⁵⁶

➭ A segunda, congrega mediadores que atraem e ativam mais neutrófilos. Estes mediadores incluem mediadores lipídicos (LTB₄) e citocinas Th1 ( IFN-γ, TNF-a), citocinas Th17 (IL-17 e Il-22), mediadores inflamatórios inatos ( IL-1ß, IL-6, IL-8/(CXCL-8).

Na inflamação alérgica em humanos, o acúmulo de neutrófilos quando de provocação alérgica precede ao dos eosinófilos. Além do mais, o pico de acúmulo de neutrófilos ocorre em aproximadamente oito horas, o que corresponde ao início da fase tardia da doença. Entretanto, nenhuma relação causal entre neutrófilo e sintomas de doença alérgica ou asma até hoje foi bem estabelecida. Existe a possibilidade de que o dano tecidual causado pelos neutrófilos ativados no início do processo possa contribuir para a patogenicidade da inflamação alérgica, particularmente nas superfícies mucosas, a longo termo.

Na asma, as funções dos neutrófilos podem estar alteradas ainda mais (Figura 5).²¹ Pacientes com asma neutrofílica apresentam uma super regulação sistêmica da expressão de α-defensinas e proteases de neutrófilos⁵⁷ e aumento da formação de NET.⁵⁸ Além disso, os neutrófilos isolados de pacientes com asma neutrofílica exibem migração aumentada, embora velocidade reduzida de fagocitose em comparação com controles saudáveis in vitro.⁵⁹ Por outro lado, adultos com asma neutrofílica exibem respostas imunes inatas alteradas, como redução da síntese de interferon antiviral (IFN),^51,60 deficiências anti-inflamatórias associadas à redução de galectina-3 e IL-1RA / IL-1β,⁶¹ expressão aumentada de receptores de padrão molecular associados a patógenos, como TLR-2 e TLR-4,⁶² expressão elevada de inflamassomas, como NLRP3⁶² e liberação elevada de mediadores pró-inflamatórios, como CXCL-8 e IL-1β.⁶¹ Na asma neutrofílica várias células descendentes mieloides são recrutadas nas vias aéreas onde interagem para ativar células Th17 e promover a infiltração de neutrófilos.⁶³

A asma neutrofílica acomete pacientes mais velhos (acima de 25 anos), com um número total de células inflamatórias elevado quando comparado ao de pacientes com padrão eosinofílico.³⁴ É mais comum em mulheres e em pacientes não atópicos.⁶⁴ O padrão de elevação de neutrófilos no escarro é mais encontrado em obesos, naqueles que fumam, na poluição ambiental pelo ozônio e por matéria particulada do diesel, durante as exacerbações da doença e frequentemente durante as infecções virais que acometem o trato respiratório superior.⁶⁵ Nas crianças um aumento significante de neutrófilos é detectado no escarro induzido durante as exacerbações.^66,67 Esses irritantes podem causar lesões nas vias aéreas e em seguida levar à liberação de receptores do tipo toll-like (TLRs). A análise do escarro em pacientes com asma neutrofílica demonstra um aumento na expressão de receptores imunes inatos, incluindo TLR2, TLR4 e CD14, bem como citocinas pró-inflamatórias IL-8 e IL-1ß.⁶⁸ Sabe-se que a ativação do TLR induz a uma mudança em direção às respostas Th1 e Th17 levando à geração de IL-8, IL-1ß, IFN-γ e TNF-a.⁶⁹ IL-1ß é uma citocina imune inata típica, e um aumento na IL-1ß das vias aéreas (como resultado de exacerbações anteriores) foi associado à inflamação sistêmica (observada por um aumento na IL-6) e ao risco de futuras exacerbações, desencadeando um ciclo vicioso.⁷⁰

Em crianças a neutrofilia das vias aéreas é menos frequente mas, quando ocorre, está associada às bactérias,⁷¹ e ao contrário da asma neutrofílica do adulto, a neutrofilia na asma grave pediátrica parece ter um perfil de mediadores inflamatórios diferente sem a IL-17.^72,73 Os estudos em crianças pertencem às coortes de asma grave e não à doença leve a moderada.

Em adultos os neutrófilos do escarro (vias aéreas) estão associados à asma mais severa. Moore et al.⁷⁴ detectaram que pacientes com mais de 60% (mediana) de neutrófilos no escarro tendiam a ser mais velhos, do sexo masculino, tinham asma de início tardio, doença pulmonar mais grave, recebiam prescrições de doses mais altas de corticoides inalados, eram mais propensos a tomar corticoide oral, tinham maior incidência de hospitalização por asma (55% vs 28%)⁷⁵ e mais comorbidades, como hipertensão, osteoporose e doença do refluxo gastresofágico.^74,75

A resistência à insulina parece amplificar a associação negativa entre asma e obesidade,⁷⁶ com ativação da expressão do fator de crescimento de transformação beta 1 (TGF-ß1) no epitélio brônquico, estimulando a produção de tecido conjuntivo pelos fibroblastos, levando à remodelação das vias aéreas⁷⁷ o que pode afetar a neutrofilia das vias aéreas.^21,76

O recrutamento dos neutrófilos nos pulmões é multifatorial e depende de mediadores quimiotáxicos de neutrófilos, como o leucotrieno B₄ (LTB₄); anafilotoxinas – fragmentos C3a e C5a e quimiocinas Cysteine-X-Cysteine (CXC) de células residentes das vias aéreas como a IL-8, conhecida como Cysteine-X-Cysteine Chemokine Ligand (CXCL8; GRO-a (Growth-Related Oncogene a) também denominado de CXCL1; e ENAP 78 (Epithelial-Neutrophil Activating Peptide 78) ou CXCL5. Níveis elevados de mediadores ativos dos neutrófilos, como IL-8, elastase de neutrófilos, MMP-9, promovem migração dos neutrófilos, inflamação persistente, remodelação tecidual e resistência aos corticoides,⁷⁰ IL-17A, LTB₄, GM-CSF e TNF-a, foram detectados no sangue, no lavado broncoalveolar (LBA) e epitélio brônquico de pacientes com asma neutrofílica.⁷⁸

Foi demonstrado que o número de neutrófilos aumenta em pacientes com asma grave em comparação com fenótipos de asma leve, e a inflamação neutrofílica é resistente ao corticoide.^79-81 Os neutrófilos, que são a maior fonte de LTB₄, estão aumentados no exalado respiratório de pacientes com asma severa.⁸² O leucotrieno B₄ é gerado pela via da 5-lipoxigenase (5-LO) e atua na quimioatração dos neutrófilos, via receptor de leucotrieno B₄ expressos na superfície dos neutrófilos. Estudos em pacientes com asma grave demonstraram inflamação persistente das vias aéreas. Apesar do tratamento crônico de longo prazo com corticoide, as concentrações de LTB₄ detectadas nestes pacientes estavam aumentadas no LBA, sobrenadante do escarro induzido e em tecidos quando comparadas ao grupo controle sem asma e em pacientes com asma leve / moderada.^80,83

As concentrações de IL-8 se encontram elevadas no escarro de pacientes com asma e se correlacionam com o número de neutrófilos (Figura 6).^27,33,81 A expressão do gene da IL-8 e a presença da proteína foram evidenciadas nas células epiteliais brônquicas e esta citocina pode ser induzida por infecção viral, pelo fumo, por alérgenos e poluentes aéreos. A IL-8 é uma quimiocina potente para neutrófilos produzida por células epiteliais, macrófagos e células T ativadas, sob estímulo de IL-17, TNF-a e infecção. Ela ativa os neutrófilos via receptor específico acoplado de baixa afinidade proteína-G (receptor para quimiocinas CXC [CXCR]-1) e também pelo receptor [CXCR]-2 e dentre suas várias atividades está a desgranulação dos neutrófilos com liberação de elastase neutrofílica, lactoferrina, beta-glucoronidase e mieloperoxidase. A IL-8 também upregulate a expressão de duas integrinas (CD11b/CD18 e CD11c/CD18) durante a exocitose dos grânulos específicos.^84,85 A IL-8 ativa 5-lipoxigenase do neutrófilo, com a formação do LTB₄ e do ácido 5-hidroxieicosatetraenoico e induz à produção de PAF.⁸⁶

A inflamação neutrofílica pode também ser induzida pela IL-17 liberada pelo linfócito Th17. Foi demonstrado que as células Th17 secretam IL-17A, IL-17F e IL-22, que geralmente são resistentes aos corticoides.⁸⁷ No escarro induzido de pacientes com asma, principalmente nos com maior gravidade, existe um aumento nas células Th17,⁸⁸ medido através de aumento no IL-17 mRNA (1 de 6 membros da família IL-17 de citocinas). Estes achados se correlacionam com aumento da IL-8. A IL-17A também está aumentada no escarro de pacientes com asma muito severa.⁸⁸ A IL-17A libera das células epiteliais das vias aéreas a IL-8, GRO-a e TNF-a que participam na orquestração da inflamação neutrofílica da asma (Figura 7). O tabagismo também está associado à inflamação neutrofílica na asma,⁸⁹ derivada da ativação epitelial e macrofágica⁸³ e à expressão aumentada de IL-17A, IL-6 e IL-8, com IL-17A se correlacionando com a IL-8 e a contagem de neutrófilos. Siew et al.⁹⁰ demonstraram que a expressão de IL-17A, IL-6 e IL-8 e o número de neutrófilos foram significativamente mais elevados na mucosa brônquica de fumantes com asma em comparação com as de não fumantes.

O epitélio medeia processos inflamatórios complexos e em resposta a insultos das vias aéreas, as 'alarminas' IL-25, IL-33 e TSLP são liberadas por células epiteliais danificadas, embora também existam outras procedências de alarminas. As alarminas IL-25, IL-33 e TSLP estimulam respostas inflamatórias por meio de inúmeras vias, incluindo endótipo tipo 2 (IL-4, IL-13 e IL-5) e outros, como vias conduzidas por Th1 – ou Th17 – (IL-17), resultando em vários desdobramentos fisiopatológicos que podem levar a sintomas de asma e exacerbações.^91,92 Na asma neutrofílica, as alarminas assumem um papel diferente — promovendo resposta inata pró-inflamatória e modulando Th1/Th17. Em resposta à agressão ao epitélio das via aéreas, as alarminas IL-33 e TSLP são liberadas por células danificadas. A IL-33 promove inflamação por meio de ligação ao seu receptor ST2 (IL1R1), presente em múltiplas células, compreendendo neutrófilos, eosinófilos, basófilos, mastócitos e macrófagos, redundando na secreção de citocinas T2 e não T2.⁹³ A TSLP possui amplo espectro de ação que vai além da tradicional indução da diferenciação de células CD4+ Th2. Essa citocina não só ativa diversas células imunes e não imunes (como DCs, ILC2, células T CD8+, células B, eosinófilos, mastócitos e neurônios sensoriais), como exibe papel de efetor Th1, promovendo o recrutamento de células via quimiocinas como CXCL10 e CXCL11, o que é relevante em pacientes com asma severa. Em suma, a TSLP modula a ativação de mastócitos e induz tanto citocinas e quimiocinas do tipo 2 (T2) quanto não T2.^94-96

Os vírus podem estimular as células epiteliais a liberar IL-8 e GRO-a. Os alérgenos podem estimular as células dendríticas a liberar IL-23, que recrutam células Th17 que secretam IL-17 que atua sobre o epitélio brônquico. As células epiteliais sob a ação da IL-17 liberam o TNF-a que torna maior a inflamação e ainda a IL-8 e o GRO-a, que recrutam mais neutrófilos para as vias aéreas. Estes, por sua vez, liberam mais IL-8 e o TGF-b (Transforming Growth Factor-b) que ativam os fibroblastos os quais determinam fibrose, participando do processo de remodelamento brônquico; liberam a elastase do neutrófilo que atua degradando colágeno, elasina e fibronectina e a matrix metaloproteinase (MMP)-9 que atua em sinergia com a elastase e ainda estimulam a secreção de muco pelas células caliciformes (Figura 7).⁹⁷

O recrutamento de neutrófilos na asma severa envolve ainda a interação com moléculas de adesão expressas no endotélio dos vasos pulmonares e brônquicos, dentre elas, a ICAM-1 e a E-selectina, que interagem com selectinas expressas nas superfícies dos neutrófilos.⁹⁷

Os neutrófilos são células de vida curta nos tecidos (1 a 2 horas) e sua vitalidade nos pulmões é garantida por fatores de crescimento como o GM-CSF e o G-CSF. O neutrófilo também promove a desgranulação das células caliciformes e produz MUC-5mRNA.

A colonização bacteriana nas vias aéreas de pacientes com asma severa pode colaborar para a asma neutrofílica^98,99 e tem sido associada à deficiente fagocitose bacteriana e à apoptose celular por macrófagos.^100,101 O microbioma das vias aéreas é alterado na asma neutrofílica, com a colonização por Haemophilus e Moraxella muito mais comum e hipotetizada como responsável pelas respostas Th17.^102-105

Tratamento

Há longo tempo sabemos da ineficiência dos corticoides na asma neutrofílica, mesmo quando de altas doses, ao contrário do que se observa na asma alérgica eosinofílica.¹⁰⁶ O aumento de neutrófilos nos pacientes com asma severa não parece ser devido às altas doses de corticoides que fazem uso, apesar de ser bem conhecida a ação inibitória desta droga na apoptose dos neutrófilos.⁸⁷ O aumento no número de neutrófilos no escarro é um parâmetro de perda de controle no tratamento da asma, ou agravamento da doença, indicando a necessidade de busca de novos medicamentos para tratamento. Na atualidade a fenotipagem para a diferenciação mais precoce do tipo de inflamação T2 alta e T2 baixa é proposta antes de se iniciar o tratamento, permitindo melhor orientaçãp na terapêutica. Por exemplo, pacientes com asma paucigranulocítica evidenciam melhor função pulmonar. No entanto, apesar de não apresentarem inflamação eosinofílica ou neutrofílica, os processos de remodelação quanto o de obstrução das vias aéreas persistem. Isso define um fenótipo clínico sintomático, refratário ao tratamento com corticoides.^107,108

Na eventualidade de sintomas persistentes, a fenotipagem precoce com eosinófilos do sangue periférico e FeNO permite identificação de inflamação T2 alta ou baixa, para análises baseadas em evidências sobre melhores opções de tratamento.^109,110

Os anticolinérgicos na asma funcionam como medicação complementar em pacientes mal controlados, geralmente com asma severa e têm proporcionado significante redução na obstrução do fluxo aéreo, com melhora na função respiratória, diminuindo o risco de exacerbações com alívio nos sintomas. São medicamentos seguros, com longa história no tratamento da DPOC, há mais de 30 anos, sendo a associação uma contingência natural. O brometo de tiotrópio demonstrou eficácia clínica em pacientes com importante obstrução das vias aéreas, geralmente associada à inflamação neutrofílica das vias aéreas.¹¹¹ Está indicado na asma como tratamento adicional e independe de marcadores sistêmicos de inflamação.¹¹² Os anticolinérgicos também podem reduzir a resposta inflamatória induzida pela acetilcolina, bloqueando a migração de neutrófilos.¹¹³

Estudos evidenciaram a atuação dos broncodilatadores de longa ação neste tipo de inflamação, podendo ser benéfico na prevenção das exacerbações da asma.¹¹⁴ O formoterol reduziu significativamente os níveis de IL-8 e o número de neutrófilos no escarro de pacientes com asma quando comparados aos do grupo placebo (Figura 8). O formoterol inibe a adesão de neutrófilos em vênulas pós-capilares de vias aéreas de ratos,¹¹⁵ atenuando desta forma a inflamação neutrofílica. Um outro estudo demonstrou que o salmeterol reduz de forma significante o número de neutrófilos e a quantidade de mieloperoxidase em fragmentos de biópsia brônquica de pacientes com asma.¹¹⁶ Provavelmente, talvez seja este um dos motivos de sua boa atuação na asma moderada e severa persistente, quando associados aos corticoides por inalação. Anticorpos que bloqueiam a IL-17, a IL-23 e antagonistas [CXCR]2 são capazes de reduzir o influxo de neutrófilos e poderão se constituir em novas estratégias para o tratamento.

Os macrolídeos são drogas passíveis de utilização no tratamento da inflamação não eosinofílica das vias aéreas, particularmente na asma neutrofílica refratária. Simpson et al.¹¹⁷ através de um estudo duplo-cego, randomizado, placebo controlado, em pacientes com asma refratária, demonstraram que a claritromicina, na dose de 500 mg duas vezes ao dia por oito semanas, reduzia significativamente a IL-8 das vias aéreas e o número de neutrófilos, com melhora dos índices de qualidade de vida. Reduções nas concentrações de MMP-9 e elastase também ocorreram, sugerindo downregulation na ativação neutrofílica e na liberação de mediadores. Gibson et al.¹¹⁸ publicaram estudo duplo-cego, randomizado, placebo controlado, avaliando o efeito da azitromicina nas exacerbações da asma e na qualidade de vida em adultos com asma persistente mal controlada, conhecido como estudo AMAZES (Asthma and Macrolides: Azithromycin Efficacy and Safety). Constou de ensaio clínico de mais de 48 semanas com amostra de 420 pacientes, utilizando 500 mg duas vezes por semana. Os resultados do estudo AMAZES destacaram que a azitromicina é um tratamento potencial para pacientes com asma não eosinofílica (neutrofílica e paucigranulofílica), para os quais há um limitado arsenal terapêutico porém, houve melhora na qualidade de vida relacionada à asma. O mecanismo de ação pode ser devido às ações antibacterianas ou anti-inflamatórias, que incluem inibição de NF-kB e outros fatores de transcrição, tal como redução na migração ou função de neutrófilos. Além disso, foi demonstrado que os macrolídeos podem exercer ações antivirais,¹¹⁹ apresentam a capacidade de restaurar a sensibilidade do corticoide ao inibir a via PI3K, restauram a ação da histona desacetilase 2 (HDAC2)¹²⁰ e possibilitam a atenuação do TNF-a, receptores de TNF e IL-1ß, IL-6 através de respostas imunes pela IL-17.^121-123 É importante ressaltar que o tratamento complementar com azitromicina em pacientes com asma mal controlada mostrou-se uma estratégia de tratamento custo-efetiva.¹²⁴

O tezepelumabe é um anticorpo que tem como alvo a TSLP (thymic stromal lymphopoietin), uma citocina superexpressa nas vias aéreas de asmáticos graves, derivada do epitélio, que afeta diversos tipos de células imunes nas respostas inflamatórias tipo 2. Em paciente com asma os níveis de TSLP estão correlacionados com a resistência das vias aéreas, gravidade da doença e resistência aos corticoides.^125,126 Dentre os anticorpos monoclonais, o tezepelumabe é o biológico (imunoglobulina G2λ) que foi aprovado para o tratamento da asma grave, sem restrições de fenótipos ou biomarcadores. É o único que pode ser usado para tratar asma em indivíduos sem perfil T2 alto, o que é particularmente importante, relacionado à inflamação neutrofílica e perfil T1/T17.^127-129

A TSLP é liberada pelas células epiteliais das vias aéreas em resposta a "agressões" ubiquitárias: vírus (especialmente rinovírus), alérgenos, poluentes, fumaça e estresses mecânicos. Ao contrário da IL-4, IL-5 ou IL-13 que atuam "a jusante" e são específicas da via T2, a TSLP é uma das primeiras moléculas a ser liberada. Ela "determina" para onde a resposta inflamatória vai se direcionar. Atacar os fatores desencadeantes iniciais, antes que a inflamação se ramifique em vias T2 e não T2, é a estratégia que permite benefícios transversais. O tezepelumabe se constituiu no primeiro biológico a mostrar eficácia em uma população mais ampla de pacientes, embora modesta, com asma tipo 2 baixa grave.¹³⁰ Corren et al. em análise agrupada post hoc dos estudos PATHWAY e NAVIGATOR demonstraram que o tezepelumabe reduz as exacerbações em adultos com asma grave não controlada, incluindo o subgrupo tipo 2 baixa.¹³¹ O tezepelumabe representa, portanto, a primeira classe de biológicos "antialarmina" e abre um novo capítulo no manejo da asma grave. Entretanto, outros anticorpos monoclonais humanizados que tem como alvo a TSLP (CM326, TQC2731) se encontram em avaliação pré-clinica de segurança, bem como o Verekitug um anticorpo monoclonal recombinante totalmente humano contra a imunoglobulina G1 (IgG1) que se liga ao receptor da TSLP (TSLP-R) e inibe a sinalização pró-inflamatória iniciada pela TSLP.

Vários antagonistas de IL-33, outra alarmina podem resultar na melhora dos sintomas e na prevenção de exacerbações ao conter a inflamação persistente e impedir a remodelação das vias aéreas. IL-33 também está envolvida na asma neutrofílica, embora por mecanismos diferentes dos clássicos Th2. Ela atua p. ex., ativando células inatas tipo 2 (ILC2s) de maneira “plástica”, levando-as a secretar IL-17A e IL-8, em vez de IL-5 e IL-13 e estimula neutrófilos diretamente via receptores ST2, promovendo quimiotaxia, liberação de NETs e citocinas inflamatórias (IL-1ß, TNF-a). Anticorpos anti-IL-33 humanos encontram-se em fase de avaliação como o astegolimabe e o itepequimabe.¹³² O astegolimabe é um anticorpo monoclonal IgG 2 humano que inibe seletivamente o receptor IL-33/ST2. O astegolimabe reduziu as exacerbações da asma em uma ampla população de pacientes, incluindo aqueles com baixo nível de eosinófilos, com asma grave e mal controlada. Astegolimabe foi seguro e bem tolerado.^132,133 O bloqueio da IL-33 com itepequimabe apresentou poucos eventos adversos e possibilitou melhora na função respiratória em pacientes com asma moderada a grave.¹³⁴

A Termoplastia Brônquica (TB) é uma possibilidade terapêutica na Etapa 5 do Gudeline GINA¹³⁵ voltado para pacientes com asma grave, onde ocorre o remodelamento das vias aéreas e anormalidades da musculatura lisa. Trata-se de um procedimento por broncoscopia cujo objetivo é a redução da massa muscular e ablação nervosa, com redução concomitante da espessura da membrana basal reticulada através da aplicação de três sessões com pulso de radiofrequência. Prospectivamente os resultados mostraram redução nas exacerbações em pacientes com asma grave não controlada e fenótipo de obstrução crônica ao fluxo de ar, com menos hospitalizações, sugerindo melhor controle da asma em diferentes fenótipos e melhor qualidade de vida.^136-138 A TB também pode representar uma forma alternativa de tratamento para pacientes com asma grave que não podem usar ou não se qualificam para tratamento com imunobiológicos para asma (p. ex., aqueles com doença não eosinofílica).¹³⁶ Entretanto, se deve ter cautela na sua indicação, observando certos fatores de exclusão: asma com risco de vida, doença sinusal crônica, doenças respiratórias como o enfisema, uso de imunossupressores, agentes bloqueadores adrenérgicos ou anticoagulantes e história no ano anterior de três ou mais internações por asma, três ou mais infecções do trato respiratório inferior e quatro ou mais pulsos de corticoide oral para tratar a asma e VEF₁ <60%.¹³⁵

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