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Asma Brônquica

Novas Perspectivas no Tratamento da Asma

Avanços nos conhecimentos dos  mecanismos imunológicos e na biologia molecular proporcionaram o aparecimento de potenciais novas formas de abordagem terapêutica que poderão prevenir ou reverter as anormalidades que caracterizam a inflamação crônica da asma assim como o remodelamento brônquico.

Genética

A asma é uma doença poligênica, e a descoberta de todos os genes relacionados à doença ainda está longe de acontecer. Existem dois fatores preponderantes na asma: o ambiental e o genético, cada um responsável por um risco de 50%. O fator genético está ligado às variações no DNA entre indivíduos. Estas variações quando são freqüentes (mais de 1% de freqüência do alelo mais raro) são chamadas polimorfismos (literalmente “muitas formas”). A base genética para esta variação pode ser a troca de bases no DNA, uma duplicação ou deleção de um ou vários pares de bases (pb). Estimativas atuais sugerem que variações de uma única base entre indivíduos (single nucleotide polymorphisms, ou SNPs) ocorrem na freqüência de 1 SNP a cada 1300 pb, ou seja, existem mais de 1.4 milhão de polimorfismos de substituição de uma única base em nosso genoma (International Human Genome Sequencing Consortium, 2001) (1). Desta forma, um único gene pode conter 20 a 40 polimorfismos, os quais apenas uma pequena proporção apresentará alguma conseqüência na função do gene (2).

O efeito mais óbvio dos polimorfismos aparece quando eles alteram a codificação de seqüências protéicas e causam mutações. Entretanto, a maioria dos polimorfismos que causam as doenças comuns, como a asma, alteram a função do gene através de mecanismos mais sutis. Estes mecanismos podem afetar as seqüências upstream e a iniciação da transcrição do gene e seqüências intrônicas, as quais regulam ambas o timing e a expressão celular ou tecidual do gene assim como os fatores que regulam o “splicing”.

Com a conclusão do projeto Genoma Humano, todos os 30.000 genes podem agora ser estudados e com os bancos de dados públicos disponíveis e os modernos métodos de genotipagem através da bioinformática, a descoberta de genes e a identificação de variações genéticas (polimorfismos) poderão identificar candidatos para os diferentes tipos de asma existentes, alvos para futura terapêutica genética, incluindo antisenso oligonucleotídios respiráveis (RASONS) (3), interferência RNA (RNAi) (4), pequenas moléculas ou outras terapias.

Bloqueadores da Adesão Celular

O surgimento de drogas que regulem a adesão celular, o recrutamento e a migração de células inflamatórias são esperados a médio prazo, assim como o bloqueio seletivo de fatores quimiotáxicos, através de antagonistas de seus receptores (5,6). Estudos em modelo de asma em animais (primatas) com o anticorpo monoclonal antimolécula de adesão leucocitária endotelial (ELAM) demonstraram redução tanto na migração de células inflamatórias para as vias aéreas como na hiper-responsividade brônquica (7).

Antagonistas de selectina por infusão ou inalação mostraram-se capazes de inibir a resposta precoce da asma em modelos animais (8). Inibidores de selectinas baseados na estrutura de sialyl-Lewis (particularmente L-selectina, a qual é expressa em granulócitos e linfócitos T) inibem o influxo de células inflamatórias em resposta a alérgenos em carneiros sensibilizados (9) e a adesão de eosinófilos in vitro (10).

O anticorpo monoclonal contra a molécula de adesão intercelular-1 (ICAM-1) nas células endoteliais previne a infiltração de eosinófilos nas vias aéreas e o aumento da responsividade brônquica após exposição a alérgenos em primatas sensibilizados (11), experimentação que não se repetiu em outras espécies (12).

A interação entre VLA4 e a molécula de adesão vascular-1 (VCAM-1) é importante na inflamação eosinofílica. Pequenas moléculas peptídicas inibidoras de VLA4 foram desenvolvidas, inibindo respostas alérgeno-induzidas em carneiros sensibilizados (13) e agora estão sendo testadas em pacientes com asma.

A CD63, membro da família de proteínas tetraspanin tornou-se um alvo contra os mastóctos. A CD63 interfere com a sinalização das integrinas, localização ou tráfego e interage com as cadeias a3, a4 e a6 das b1 integrinas, modificando a adesão celular dos mastócitos a fibronectina e vitronectina (85). Anticorpos monoclonais (mAB) anti-CD63 suprimem reações alérgicas IgE dependentes, inibindo a ativação mediada FceRI dos mastócitos que são aderentes às proteínas da matrix extracelular porém não em células não-aderentes.

Inibição de Citocinas

Quanto às citocinas, estão sendo desenvolvidos estudos para a obtenção de drogas que neutralizem ou inibam aquelas implicadas na inflamação da asma, tais como as IL-4, 5, 9, 13, 17 e o TNF-a . Por outro lado busca-se uma forma de aumentar o recrutamento de citocinas que possam ser utilizadas como drogas antiinflamatórias, como a IL-10 e a IL-12.

No que concerne ao bloqueio das citocinas, existem quatro possíveis estratégias em estudo:

•  Interrupção de síntese, o que poderá acontecer através de bloqueio dos fatores de transcrição que determinam a expressão de cada citocina ou interferir na síntese protéica, agindo diretamente sobre o seu mRNA.

•  Inibição da citocina quando ativada, através dos chamados anticorpos monoclonais.

•  Antagonismo de receptores ou a utilização de receptores solúveis, os quais se ligariam com alta afinidade à citocina, competindo com os receptores verdadeiros. A inibição dos receptores das citocinas não é uma tarefa fácil e está longe de acontecer, pois devido à complexidade dos mesmos torna-se muito difícil inibi-los com pequenas moléculas.

•  Interrupção dos sinais de transdução. Isto também ainda não é viável, pois os mecanismos de transdução são usualmente compartilhados por várias citocinas.

Estudos demonstram correlação entre as concentrações de IL-5 e o aumento da responsividade brônquica e conseqüente exacerbação da asma (14-16). A IL-5 é importante na estimulação da eosinofilopoese, promovendo a diferenciação final dos precursores mielóides em eosinófilos. A IL-5 participa ainda no recrutamento, ativação, adesão e sobrevida dos eosinófilos (17,18). Uma das descobertas mais importantes em relação a IL-5 foi a de que a supressão do gene da IL-5 no rato não comprometia sua sobrevivência, o que sugere que a inibição da IL-5 em humanos não estaria associada a maiores conseqüências. Ensaios promissores em animais apontam para a possibilidade da utilização também em humanos de anticorpos monoclonais anti-IL-5, que bloqueiam a migração de eosinófilos da medula óssea até os pulmões após testes de provocação (19-21). O anticorpo monoclonal anti-IL-5 (TRFK-5) reduz e/ou depleta a infiltração eosinofílica no tecido pulmonar e no lavado broncoalveolar após teste de provocação em porquinhos-da-índia (22), ratos (23) e em macacos com asma áscaris-induzida (24). Uma simples injeção de anticorpo TRFK-5 no rato e em macacos bloqueia a eosinofilia por mais de três meses (25).

O mepolizumab, um anticorpo monoclonal humanizado contra a IL-5 foi testado em pacientes com asma leve, sendo que uma simples dose de infusão intravenosa reduz a eosinofilia por mais de três meses, prevenindo o recrutamento de eosinófilos para as vias aéreas após teste de provocação alérgica (26). Liberado recentemente pelo FDA em 11/2015, é utililizado na dose de 100 mg SC a cada quatro semanas. Está indicado somente para pacientes com asma grave, com inflamação eosinofílica. Três ensaios clínicos principais - Dream (MEA112997), Mensa (MEA115588) e Sirius (MEA115575) - estabeleceram o perfil de eficácia e segurança do produto.

O tratamento com mepolizumab reduz as exacerbações e melhora os escores de qualidade de vida em pacientes com asma eosinofílica refratária como evidenciaram Haldar et al. (27). Uma alternativa seria a utilização de antagonistas não peptídicos do receptor da IL-5, que teriam a vantagem de permitir a administração por via oral.

Encontram-se em fase de avaliação outras drogas anti-interleucina-5 para o tratamento de pacientes com asma severa, dentre elas a Reslizumab (RES) cujos ensaios foram feitos através da injeção intravenosa, uma vez a cada quatro semanas por 52 semanas, na dose de 3 mg.kg ^-1 , em fase III duplo-cego (28). Outra, a Benralizumab ( anti-IL-5 receptor a ) por via subcutânea a cada quatro semanas e após a cada oito semanas por 52 semanas, na dose de 2, 20 ou 100 mg, em fase 2b, duplo-cego randomizado, placebo controlado (95). O Benralizumab significantemente melhora o pré-BD VEF1 em pacientes com asma leve a moderada persistente, com tolerabilidade comparável ao placebo durante 12 semanas de estudo (101).

Outro alvo nas investigações é a IL-4, que modula o crescimento e a diferenciação dos mastócitos, regula a síntese de IgE pelos linfócitos B, estimula a produção de quimiocinas e a adesão de moléculas na membrana endotelial vascular (expressão VCAM-1), com influxo de células inflamatórias. Como estudos em animais demonstraram que anticorpos anti-IL-4 bloqueavam a hiper-responsividade das vias aéreas, partiu-se para o desenvolvimento de anticorpos IL-4 humanizados. Pesquisas mais adiantadas têm sido efetuadas com o receptor solúvel IL-4, o qual é aplicado sob a forma de nebulização, e que já demonstrou benefício em pacientes com asma moderada, prevenindo a queda dos parâmetros funcionais respiratórios após a suspensão do corticóide (58), sendo que uma simples sessão de inalação produz efeito por uma semana (29). A pitrakinra, uma proteína mutante que inibe a ligação IL-4 e IL-13 aos complexos IL-4Ra, tem mostrado eficácia limitando a resposta antígeno-induzida e as respostas tardias da asma, quando utilizada por via subcutânea ou por inalação (86).

Fatores de transcrição que participam na sinalização da IL-4, tais como STAT-6 e c-maf, se constituem em mais uma opção para uma possível terapêutica molecular. Agentes que interferem com a função do FceRI também são alvo de investigações, tais como os peptídeos que bloqueiam interações entre a IgE e o FceRI-a ou inibidores de Syk (necessário para a sinalização intracelular direta FceRI-a) (30).

A IL-9 e seus receptores estão com sua expressão aumentada na vias aéreas de pacientes com asma (70). O bloqueio desta citocina em um modelo de asma em murídeos (31) inibe a inflamação e a hiper-responsividade brônquica. Estratégias para o bloqueio da IL-9 incluem os anticorpos humanizados, que se encontram em fase de desenvolvimento (32). Dois estudos Fase I, utilizando IL-9 mAb específico (MEDI-528) em voluntários sadios foram efetuados sem maiores problemas. Estudos Fase II estão em curso para o tratamento de pacientes sintomáticos com asma persistente moderada a severa (87).

Trabalhos recentes em ratos avaliaram o papel da IL-13 na patogênese da asma alérgica crônica (33). O anti-IL-13 suprimiu o recrutamento de eosinófilos e o acúmulo de células inflamatórias nas vias aéreas. Esta forma de tratamento suprimiu parcialmente as mudanças de remodelamento brônquico, como a hiperplasia de células caliciformes/metaplasia e fibrose subepitelial, não inibindo, entretanto, a hiper-responsividade.

Em dois estudos controlados (34,35) efetuou-se o bloqueio seletivo da IL-13 através de uma nova proteína de fusão — IL-13a 2-IgGFc — antes de provocação com ovoalbumina solúvel intratraqueal. O bloqueio da IL-13 resultou em reversão total do broncoespasmo e da hipersecreção. As pesquisas avaliam a possibilidade futura de utilização terapêutica em humanos (36). Anticorpos humanizados solúveis contra o receptor específico IL-13Ra2 estão em fase de testes clínicos como terapêutica na asma (36).

Atualmente já dispomos de drogas que bloqueiam a sinalização IL-13, através de anticorpos monoclonais (mAbs). Em fase de experimentação clínica na asma severa, Lebrikizumab (96,97) , Tralokinumab (98), GSK67958 (99).

O bloqueio da IL-17 ainda em fase inicial parece ser relevante na asma neutrofílica, merecendo, entretanto, análises mais apuradas e profundas tanto em modelos animais como em humanos. Um estudo em um subgrupo em fase II do Brodalumab, um mAb contra a IL-17, já demonstrou eficácia, com alta reversibilidade em pacientes com asma moderada a severa (100).

A expressão da IL-1 está aumentada nas vias aéreas de pacientes com asma (37) e ativa vários genes expressos nesta doença. Não existem ainda pequenas moléculas capazes de bloqueá-la, porém um antagonista endógeno do receptor da IL-1 (IL-1ra) (38) demonstrou reduzir a hiper-responsividade brônquica induzida por alérgenos em modelos animais. O antagonista sintético IL-1ra recombinante humano (anakinra (Kineret; Amgen)) não pareceu eficaz na asma, ao contrário de sua atuação na artrite reumatóide (39).

Citocinas como Drogas

A investigação de citocinas que suprimem a inflamação também evolui. A IL-10 inibe a liberação de várias citocinas inflamatórias por linfócitos T de murídeos. A maior fonte celular de IL-10 nas vias aéreas parece ser o macrófago. A IL-10 inibe a síntese de TNF-a, IL-1 b , GM-CSF, eotaxina RANTES, moléculas de adesão e enzimas inflamatórias como a i NOS e a Cox-2 (25), podendo ter, portanto, participação relevante no tratamento da asma, especialmente nos casos mais severos. A IL-10 inibe a produção de citocinas TH2, sendo um potente inibidor da IL-5. Vários estudos demonstram produção deficiente de IL-10 em asmáticos (40), sendo que seus níveis se correlacionam com a gravidade da doença. Os efeitos da IL-10 são parcialmente mediados via inibição do NF-kB (41). A secreção de IL-10 pode ser restabelecida com tratamento tópico de corticóides e inibidores de fosfodiesterase-4. Estudos utilizando IL-10 recombinante antes do teste de provocação com alérgenos não produziram efeitos significativos nas respostas precoces e tardias. Outras pesquisas buscam aumentar a produção endógena da IL-10 ou ativar as vias dos sinais de transdução ativadas pelo receptor IL-10. No rato, drogas que elevam a AMPc aumentam a produção de IL-10 porém, o mesmo não foi provado ainda em células humanas (42). A administração de IL-10 a voluntários normais reduz o número de linfócitos T circulantes CD4+ e CD8+ com supressão da proliferação de células T mitogen-induzidas, reduzindo a produção de TNFa e IL-1b (88). RhIL-10 tem sido sintetizada e sendo testada na artrite reumatóide, doença inflamatória intestinal, psoríase, transplante de órgãos e hepatite "C" crônica porém, seu efeito na asma ainda carece de estudos mais aprofundados.

A utilização da IL-12 encontra-se em processo de avaliação, pois existe redução na expressão de IL-12 mRNA em biópsias brônquicas de pacientes com asma, quando comparado a normais, predispondo assim a síntese em excesso de IgE e da IL- 5. A IL-12 é importante na diferenciação dos linfócitos T em células TH1. A IL-12 é primariamente sintetizada por monócitos, macrófagos e células dendríticas. Investigações recentes em modelos animais (murídeos) demonstraram que a IL-12 tem a capacidade de inibir a secreção inapropriada da síntese de IgE e a inflamação alérgica resultante da exposição a aeroalérgenos, favorecendo também o desenvolvimento de resposta TH1. Em ratos tratados com IL-12 durante sensibilização ativa, após teste de provocação, ocorreu redução nos eosinófilos do lavado broncoalveolar, inibição da síntese de IgE e abolição da hiper-responsividade brônquica (43). Estes resultados indicam que a IL-12 pode ter um papel na modulação da reação alérgica in vivo. Entretanto, o uso sistêmico da IL-12 em humanos foi acompanhado de sintomas flu-like, provas funcionais hepáticas alteradas e de arritmias cardíacas, merecendo maiores observações clínicas.

A IL-12 e IL-18 apresentam sinergismo na indução da liberação de IFN-g, inibição da produção de IgE-IL-4-dependente e na hiper-responsividade brônquica (44), não existindo, todavia, registros na literatura sobre estudos clínicos da IL-18 na asma.

O interferon (IFN-g) inibe as células TH2 e teoricamente deveria reduzir a inflamação atópica pelo bloqueio da liberação de IL-4, 5 e 13. A administração de IFN-g recombinante por nebulização em pacientes com asma não reduz de forma significativa a inflamação eosinofílica, possivelmente por não se obter concentrações locais elevadas da substância na mucosa brônquica (45). Todavia, a imunoterapia específica aumenta o IFN-g através dos linfócitos T circulantes demonstrando efeito benéfico na asma (46). O IFN-g é útil no tratamento de pacientes com asma severa que apresentam baixa resposta aos corticóides (47). Culturas in vitro de células epiteliais de vias aéreas de pacientes com asma infectadas com Rinovírus demonstram exacerbada citotoxicidade a replicação viral quando comparada a de normais. Isto é atribuido a produção deficiente de IFN-b induzida pelo TLR-3. Entretanto, estudos em curso demonstram que o IFN-b humano exógeno recombinante mostra-se capaz de restaurar a capacidade do epitélio brônquico de eliminar o Rinivírus e previnir sua replicação (89,90). O IFN-b administrado por inalação está em fase de desenvolvimento para o tratamento das exacerbações severas da asma (91).

Quimocinas

Mais de 50 diferentes quimocinas são conhecidas e participam no recrutamento de células inflamatórias, através da ativação de mais de 20 receptores celulares de superfície (48). Novas estratégias para reduzir o número de eosinófilos incluem a inibição de algumas quimocinas (CC) que atraem e ativam células que tipicamente infiltram os locais onde ocorrem reações alérgicas. A inibição destas quimocinas bloqueia a inflamação eosinofílica in vivo. Por esta razão quimocinas como CCR1 (RANTES), eotaxinas, MCP-3, MCP-4 e o receptor CCR3 (receptor com o qual se ligam à eotaxina e outras quimocinas aos eosinófilos) tornaram-se foco de pesquisas em alguns laboratórios (49).

Anticorpos neutralizadores contra a eotaxina reduzem em ratos tanto o recrutamento de eosinófilos como a hiper-responsividade brônquica (50). Várias pequenas moléculas inibidoras da CCR3, incluindo UCB35625, SB-297006 e SB-328437 são efetivas na inibição do recrutamento de eosinófilos em modelos de alergia na asma e estão no momento em fase de ensaio na clínica (51).

A pequena molécula AMD3100 inibe em modelo de asma em murídeos, a inflamação alérgeno-induzida pela inibição da CXCR4, a qual é expressa seletivamente nas células TH2.

Inibidores de Quinases

Existe particular interesse na via p38 mitogen-activated protein (MAP) quinase que atua na expressão de várias proteínas inflamatórias relevantes na asma (52). A p38 MAP quinase é bloqueada por uma nova classe de drogas, a CSAIDs (cytokine suppressant anti-inflammatory drugs), que abrange a SB203580, SB239063 e RWJ67657. Estas drogas inibem a síntese de várias citocinas inflamatórias, quimocinas e enzimas, produzidas pelas células TH2, motivo pelo qual poderão ter participação no tratamento das doenças atópicas (53). Os inibidores da p38 MAP quinase agem reduzindo o tempo de sobrevida do eosinófilos, interferindo em sua apoptose (54).

Várias proteínas tirosinoquinases estão relacionadas à inflamação alérgica, como a quinase Syk (p72^syk), essencial na sinalização nos mastócitos do receptor de alta afinidade para a IgE (FceRI). Em ratos deficientes em syk, a degranulação está inibida, o que indica que esta possa ser um alvo importante para o desenvolvimento de drogas estabilizadoras de mastócitos (55). A Syk participa da sinalização antígeno receptor dos linfócitos B e T e na sobrevivência de eosinófilos em resposta a IL-5 e ao GM-CSF (56). As tirosinokinases SRC (SYK) - FYN e LYN são importantes na sinalização da reação cross-linking IgE FceRI que culmina com a liberação de mediadores (92). Devido a seu papel sentinela, a inibição da SYK quinase que propaga a sinalização FceRI representa um novo alvo nos mastócitos para interromper a ligação-ativação-secreção (93), tendo-se identificado um inibidor reversível da SYK quinase, a 2,4-diaminopirimidina (R 112) (94). A administração nasal da R 112 na rinite alérgica, seguida por provocação com pólen, foi capaz de inibir a obstrução nasal e rinorréia, bem como a supressão da geração de prostaglandina D2 pelos mastócitos.

Lyn, outra proteína tirosinoquinase, atua upstream ao Syk e sua quinase inibidora, PP1, inibe a inflamação e ativação de mastócitos (57). A Lyn participa da ativação dos eosinófilos e sinalização IL-5 (58,59) e um peptídeo bloqueador Lyn é capaz de inibir a inflamação eosinoifílica em modelos de asma murídeos. Como Lyn e Syk estão amplamente distribuídos no sistema imune, a inibição seletiva pode ter repercussões sobre o organismo, cujas conseqüências ainda não foram completamente avaliadas.

Imunoterapia, Imunomodulação e Vacinas

Outras terapêuticas no campo da alergia podem ser assinaladas, dentre elas a imunoterapia utilizando determinantes antigênicos (epítopos) peptídicos das células T; as vacinas de ADN induzindo respostas fortes tipo TH1 e a utilização de vetores plasmídicos, contendo genes com seqüências de alérgenos, que quando injetadas experimentalmente em animais, antes ou após teste de provocação, inibem respostas mediadas via TH2, estimulando respostas TH1, suprimindo a resposta alérgica (60).

Motivos CpG são seqüências específicas de ADN-like contendo dinucleotídeos citosina-guanina que se constituem em potentes ativadores tanto de respostas imunológicas inatas como adquiridas. Estes motivos CpG são relativamente raros no ADN humano (metilados e não-funcionais) porém, são comumente encontradas no ADN de organismos infecciosos como as bactérias. O sistema imune humano desenvolveu-se para reconhecer moléculas CpG como um sinal precoce de infecção e iniciar pronta e vigorosa resposta imune contra patógenos ou outros organismos estranhos. Como resultado, produtos baseados no CpG proporcionam uma potente e natural resposta que causa ao organismo humano poucas reações adversas, freqüentemente vistas com outros agentes estimuladores do sistema imunológico. Motivos CpG ativam células do sistema imunológico (macrófagos, células NK) a sintetizarem citocinas como o IFN-g e IL-12, que desenvolvem respostas imunes tipo TH1. Os motivos CpG não atuam diretamente nos linfócitos T porém agem de forma indireta pela indução de citocinas celulares inatas, as quais demonstram respostas imunes TH1.

A via de sinalização mediando o efeito intracelular do CpG ainda não é bem compreendida, porém a indução de MAP-quinases e NF-kB por CpG tem sido demonstrada. A potencial aplicabilidade do CpG como forma de tratamento para doenças alérgicas e asma foi inicialmente demonstrada em estudos de Eyal Raz (61) que relatou a inibição de resposta IgE in vivo pela CpG. Estudos subseqüentes de outros grupos mostraram que o CpG inibe respostas TH2 e a hiper-responsividade brônquica em modelos de asma em ratos (62). Publicação de JN Kline, da Universidade de Iowa, apresentou resultados que confirmaram a eficácia da CpG quando administrada por via oral em modelo de asma no rato (63). Estudos prévios também em ratos evidenciaram que a CpG é efetiva na inibição da produção de citocinas TH2 e inibição da inflamação eosinofílica, quando administrada por via sistêmica ou através de mucosas (nasal e intratraqueal). A inibição da inflamação eosinofílica é mediada pela inibição da síntese de IL-5, sendo que a CpG não induz a apoptose do eosinófilo porém, inibe a sua geração na medula óssea.

Outra linha nas pesquisas avalia os efeitos de um anticorpo monoclonal anti-CD4, sobre os linfócitos T CD4+ do sangue periférico de pacientes com asma crônica, corticosteróide-dependente. A droga utilizada foi o Keliximab (IDEC CE9.1), anticorpo monoclonal (mAb) ? quimérico (64) da imunoglobulina (Ig)G1, que se liga especificamente ao antígeno humano CD4. Um estudo randomizado duplo-cego, placebo-controlado, utilizando vinte e dois pacientes com asma crônica severa, dependentes de corticóide oral, avaliou a eficácia de uma simples dose por via endovenosa, de uma infusão efetuada em aproximadamente 2 h de keliximab ou placebo, tendo o grupo sido acompanhado por cerca de quatro semanas. Aumentos significantes nos valores do PFE pela manhã e à noite foram relatados com a dose mais elevada utilizada (3.0 mg . kg^-1) (43,44). A ligação aos CD4+ foi rápida e efetiva, com uma redução transitória no número de células T CD4 circulantes, ocorrendo também modulação na expressão dos receptores CD4+. Anticorpos antiidiótipos não foram detectados após 28 dias da infusão (65).

Um grupo internacional (66-68) identificou recentemente o gene T-bet , que produz uma proteína que converte células CD4+ (mesmo aquelas já do subtipo TH2) em células TH1. O T-bet é um fator de transcrição que ativa o IFN-g nos linfócitos TH1. Esta proteína foi encontrada em baixas concentrações nas vias aéreas de pacientes com asma. Para determinar se a baixa concentração da proteína T-bet leva a uma excessiva resposta TH2 e conseqüentemente a asma, este grupo criou um rato no qual o gene T-bet foi deletado. Estes ratos desenvolveram manifestações típicas funcionais e histológicas de asma como: importante broncoconstrição após inalação de metacolina, maior número de eosinófilos e linfócitos CD4+ do subtipo TH2, vias aéreas com espessa camada de colágeno, e mais células musculares (miofibroblastos), bem como aumento dos níveis de citocinas  (IL-4, IL-5 e IL-13). No rato o gene T-bet está localizado no cromossomo 11, na região associada a susceptibilidade de asma tanto em humanos como em ratos. Segundo Laurie Glimcher (Harvard School of Public Health and Harvard Medical School, Boston, MA, USA) estes estudos  mostram que a eliminação do gene T-bet no rato desencadeia a doença de forma "espontânea", assemelhando-se mais a asma humana do que os modelos que utilizam antígenos externos (69). Estes achados nos direcionam para uma nova vertente, sugerindo que um desequilíbrio entre as citocinas TH1 e TH2 possa significar a característica principal da patogênese da asma. Se o aumento da atividade do T-bet puder ser obtido, através do desenvolvimento de uma nova droga, poderemos dispor de uma nova abordagem terapêutica, devendo este novo medicamento agir, entretanto, de forma localizada, restrita aos pulmões.

Modificadores de Leucotrienos

A descoberta dos leucotrienos trouxe evidências inequívocas de sua participação na mediação da obstrução das vias aéreas induzidas por vários estímulos, contribuindo para a patogênese da asma. Os antileucotrienos atuais são antagonistas competitivos potentes e seletivos dos receptores CysLT₁, os quais medeiam a broncoconstrição, exsudação plasmática, e a secreção de muco. Algumas novas drogas já estão em vias de serem aprovadas para uso e uma nova geração de substâncias encontra-se em fase de avaliação, dentre elas o Bay u9773 com ação em dois tipos de receptores, o CysLT₁ e o CysLT₂, que poderá se tornar um importante alvo terapêutico. O receptor CysLT₂ está localizado principalmente nas veias pulmonares embora também seja expresso em células inflamatórias e no músculo brônquico, onde medeia algumas respostas como a proliferação de células musculares lisas das vias aéreas (70,71).

Corticóides

Restam os corticóides por inalação, que se mantêm como tratamento de ponta, sendo os mais eficazes da atualidade. As pesquisas continuam em busca da droga ideal, com tomada única diária, com alta potência tópica, rápido clearance quando absorvido, baixa biodisponibilidade sistêmica, alta afinidade com os receptores de corticóide e metabólitos praticamente inativos, atenuando-se, assim, os efeitos colaterais .

Um conceito novo independente da farmacocinética e farmacodinâmica é o do “corticóide dissociado”. Sabe-se que o principal mecanismo de ação antiinflamatório dos corticóides ocorre por inibição dos efeitos pró-inflamatórios dos fatores de transcrição que são ativados por citocinas pró-inflamatórias através uma ação inibitória de transrepressão sobre a acetilação das histonas e estimulação de sua des-acetilação (72). Por outro lado, os efeitos sistêmicos dos corticóides decorrem predominantemente através da ligação ADN, por transativação. Os novos corticóides, deverão atuar seletivamente transreprimindo genes pró-inflamatórios sem determinar a transativação de genes envolvidos nos efeitos metabólicos dos corticóides, geradores dos principais efeitos colaterais deste grupo de drogas.

Corticóides dissociados, como o RU24858 e RU40066 têm efeitos antiinflamatórios in vitro (73) embora apresentem pouca separação dos efeitos antiinflamatórios e efeitos sistêmicos in vivo (74). Entretanto, os novos corticosteroides dissociados estão agora em fase de desenvolvimento clínico e mostram uma boa separação entre a transrepressão e as atividades de transativação in vivo. A recente caracterização da estrutura cristal do receptor de corticóide deverá contribuir no projeto de obtenção de corticóides dissociados aperfeiçoados (75).

Broncodilatadores

Quanto aos broncodilatadores, novos ß-agonistas de longa duração de ação em tomada única diária já estão à disposição para os pacientes com DPOC e obviamente podem também ser efetivos contra a asma se bem utilizados. Dentre eles temos o indacaterol, vilanterol, olodaterol e outros. Buscam-se outras alternativas aos broncodilatadores ß-agonistas como:

•Os broncodilatadores antagonistas de longa ação muscarínicos, inicialmente desenvolvidos para as DPOC, são na atualidade aprovados para utilização na asma e largamente utilizados para o tratamento da asma severa e suas exacerbações. Inibição da via colinérgica ao nível epitelial pode parcialmente explicar a sua habilidade em reduzir as exacerbações quando utilizadas como drogas add-on therapy. Novas drogas são esperadas.

•  As drogas que promovem a abertura dos canais de cálcio determinando efeito broncodilatador (76). Abridores seletivos de canais de K⁺ (KCOs) têm sido desenvolvidos, principalmente os KCOs que abrem canais de K⁺ ATP-dependentes, como a levocromakalim, em fase de testes na asma (77). São broncodilatadores efetivos nas vias aéreas de humanos in vitro, sem ação in vivo, mesmo utilizando altas doses por via oral.

•  O peptídio atrial natiurético, relaxa o músculo liso brônquico através do aumento da GMPc e desta forma, atua por uma via diferente dos ß₂-agonistas que incrementam a AMPc. O urodilatin (ularitide) é um efetivo broncodilatador na asma, podendo ser utilizado por via endovenosa nas exacerbações da doença, apresentando ação tão potente quanto o salbutamol (78,79).

•  O peptídeo vasoativo intestinal (VIP) é um potente relaxante do músculo brônquico in vitro porém, sua rápida degradação no epitélio brônquico o torna ineficaz como terapêutica (80). Um droga mais estável análoga ao VIP (Ro-25-1553) apresenta uma ação mais longa tanto in vitro como in vivo, sendo efetivo em pacientes com asma mesmo por inalação (81).

Novas opções de tratamento podem ser citadas, ainda em fase de testes, como os diuréticos furosemida, bumetanida e amilorida por inalação, com mecanismo de ação semelhante às cromonas (82), com efeitos, entretanto, indesejáveis sobre os rins; moléculas co-estimuladoras (83); terapia anti-CD23 (84); novos anti-histamínicos (JNJ7777120) atuando sobre receptores H₄ expressos em mastócitos, inibindo a ativação de mastócitos e quimiotaxia; antagonistas de prostaglandinas; inibidores de triptase; antagonistas da endotelina; antagonistas da adenosina; inibidores do óxido nítrico, etc.

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Última Atualização: - 06 /01/2017