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Asma
ASMA – ANSIEDADE E DEPRESSÃO
■ A prevalência de depressão e ansiedade é duas a três vezes maior nos indivíduos em condições médicas crônicas como asma, artrite reumatoide, angina e diabetes.1 Na asma, esta interação acarreta doença mais grave e crônica, com piora na qualidade de vida,2 pouca percepção da magnitude da doença, sendo que os pacientes apresentam menor aderência ao tratamento e maior número de atendimentos em emergência e hospitalizações.3
Hipócrates já afirmava que para prevenir uma crise de asma "o asmático deve se proteger de sua própria raiva".4 Ele acreditava que a asma era causada por desequilíbrios nos humores do corpo, principalmente devido a fatores ambientais e emocionais.5
Até meados do século 20, a asma era predominantemente interpretada como um distúrbio psicossomático onde o estresse emocional e os desequilíbrios no sistema nervoso eram considerados elementos fundamentais na sua origem. Em 1941, French e Alexander6 relataram – "parece haver um consenso bastante generalizado entre os alergologistas de que os fatores psicológicos e alérgicos podem facilmente manter uma relação complementar entre si. Em muitos casos, pelo menos, não se trata da etiologia alérgica ou psicológica, mas de uma espécie de cooperação entre elas". "Resumindo: nesta literatura bastante volumosa, fica-se com a impressão de que os ataques de asma parecem estar associados às variedades muito consideráveis de conflitos emocionais."6
Atualmente, de acordo com Dowes et al.,7 novos fatores estressantes estão contribuindo para impactar a qualidade de vida das pessoas, gerando problemas de saúde física e mental. Entre esses destacam-se o estresse pós-traumático,8,9 a violência comunitária, a insegurança e a criminalidade,10,11 além da violência doméstica e das condições de moradias inadequadas.12 Outros elementos, como o trânsito congestionado das grandes metrópoles, a pressão no ambiente de trabalho, a poluição do ar e a falta de acesso a áreas verdes e à natureza, também desempenham um papel significativo.
É inegável que existem variáveis psicológicas que acompanham a condição asmática, tais como solidão, sentimentos de inadequação, ansiedade, distimia, medo, pânico, depressão, raiva e culpa. Muitos asmáticos enfrentam, em algum momento, um ou até mesmo todos esses sentimentos e emoções. Além da solidão, a culpa é outro componente emocional frequentemente experimentado p. ex. por pacientes com asma severa, que sentem como se não pudessem desempenhar adequadamente os papeis em suas relações pessoais cotidianas, no trabalho e no relacionamento conjugal.13 No entanto, é bastante frequente encontrar sintomas de ansiedade e transtornos psiquiátricos, especialmente os relacionados à depressão e ansiedade, em indivíduos diagnosticados com asma.
Katon et al. no ano 2000 após revisão MEDLINE constataram que cerca de um terço das crianças e adolescentes asmáticos preenchiam os critérios para transtorno de ansiedade.14 Nas populações adultas com asma, a taxa variava entre 6,5% e 24%. No entanto, essa publicação foi alvo de críticas, pois muitos dos estudos analisados eram restritos por pequenas amostras, populações pouco representativas e falta de controle de fatores importantes como tabagismo e uso de medicamentos para a asma.
Recentemente, Ye et al. utilizando várias bases de dados, seguindo as diretrizes PRISMA, obtiveram resultados que indicam que os pacientes com asma têm probabilidade expressivamente maior de apresentar sintomas ou transtorno de ansiedade em comparação àqueles sem asma e essa associação é estatisticamente significativa.15 Em seleção de metanálise de 19 estudos encontrarm prevalência combinada de sintomas de ansiedade de 32% e de 24% para transtorno de ansiedade.15
A atopia aumenta o risco de depressão em ambos os sexos, sendo mais significativo em mulheres,16 onde a prevalência de Transtorno Depressivo Maior (TDM) é geralmente mais alta. Além disso, a prevalência de TDM é mais elevada em pessoas asmáticas em comparação à população em geral. Indivíduos com doenças alérgicas também apresentam taxas mais altas de TDM do que aqueles sem condições atópicas.17-19
O transtorno de pânico frequentemente coexiste com a asma, agravando os sintomas diretamente por meio da hiperventilação. Além disso, o uso excessivo de medicamentos, hospitalizações mais frequentes, períodos prolongados de internação e tratamento recorrente com corticoide estão associados ao transtorno de pânico em pacientes com asma. Cabe lembrar que os ataques de pânico e transtorno de ansiedade generalizada podem ser confundidos com asma. Em pesquisas envolvendo pacientes com asma grave, estudos conduzidos por Yellowlees et al. constataram que o transtorno de pânico é mais prevalente do que o esperado nesse grupo, com internações mais prolongadas.20
É altamente provável que uma parcela dos pacientes que passaram por intubação, sofreram parada respiratória ou tiveram longa permanência em unidades fechadas, desenvolveram estresse pós-traumático diretamente associado a essas experiências. Sintomas ansiosos e depressivos têm sido referidos ao aumento das exacerbações relacionadas à asma e visitas às salas de emergência.21
A literatura aponta interações complexas entre asma, inflamação sistêmica e distúrbios psicológicos. O sofrimento (como a depressão) não apenas complica o quadro, mas pode exacerbar a inflamação sistêmica, agravando consequentemente, os sintomas da asma. A depressão, em particular, é caracterizada pela ativação do sistema imunológico, especialmente inato.22 Pacientes tipicamente deprimidos apresentam níveis elevados de citocinas pró-inflamatórias, proteínas de fase aguda, quimiocinas e moléculas de adesão celular. Em essência, a angústia mental alimenta a inflamação, estabelecendo um ciclo vicioso que afeta negativamente o controle da asma.22.
O sono tem papel importante na regulação imune, sendo que a sua privação ou fragmentação está relacionada ao aumento da liberação de citocinas pró-inflamatórias como a IL1ß, IL-6, TNF-α. Reduz a secreção de cortisol noturno23 que tem ação anti-inflamatória e altera o ritmo circadiano noturno do eixo HHA (hipotálamo-hipófise-adrenal) e induz atividade simpática crônica, que agrava tanto sintomas respiratórios (broncoconstrição noturna) quanto a ansiedade e depressão. Isto, cria um círculo vicioso de inflamação noturna que piora a asma e o sono, sendo que a degradação do sono perpetua a inflamação e os sintomas psiquiátricos. Deve ser salientado que
cerca de 30 a 40% dos pacientes com asma leve a moderada e mais de 70% dos pacientes com asma grave apresentam sintomas noturnos regularmente (pelo menos uma vez por semana),
sendo um sinal de alerta clínico de que a inflamação das vias aéreas não está controlada e de que o paciente está em maior risco de desfechos adversos.24.
Pacientes com asma e insônia têm um risco até 2,4 vezes maior de ter asma mal controlada e exacerbações que irão requerer corticoide oral.25 A insônia que determina perda de sono, leva ao aumento da inflamação e diminui a função respiratória, uma vez que é um estado metarregulatório durante o qual o humor, a memória, a função imunológica e os processos metabólicos são todos regulados.26 Essas alterações do sono afetam criticamente a saúde mental, precipitando ou perpetuando ansiedade, estresse e depressão, resultando na incapacidade de regular emoções positivas e negativas. Acrescente-se que a combinação dos próprios transtornos, junto às medicações em uso para a asma pode aumentar o risco.
Embora o Transtorno do Défict de Atenção com Hiperatividade (TDAH) e outros transtornos comportamentais não sejam relacionados como comorbidades da asma, se sabe que adolescentes com TDAH, em particular, apresentam risco aumentado de desenvolver sérios transtornos psicológicos, como transtorno depressivo maior (TDM), posteriormente no decurso da vida.27
Tratamento:
Existem poucos estudos de qualidade que abordam tanto tratamentos farmacológicos quanto não farmacológicos para a ansiedade ou depressão em pacientes com asma e os resultados até agora têm sido contraditórios.28 Atualmente há várias formas de abordagem deste grupo de pacientes como: terapias comportamentais, psicoterapias psicodinâmicas, aconselhamento de
apoio, técnicas de relaxamento com ou sem biofeedback, terapia familiar, entretanto, sem oferecer resultados conclusivos.29
Estes pacientes devem se submeter à ampla avaliação tanto de seu quadro pulmonar quanto psiquiátrico, através de equipe multidisciplinar incluindo médicos, psicólogos, terapeuta ocupacional, fisioterapeuta e outros da área de saúde.
A medicação para asma segue as recomendações da GINA,30 sendo que algumas consideração são necessárias quanto aos fármacos utilizados.
Os corticoides inalatórios (CI) são os anti-inflamatórios mais eficazes no tratamento da asma,31,32 no controle dos sintomas em pacientes asmáticos de todas as idades e gravidade da doença. Os CIs
devem ser prescritos para os pacientes de acordo com seu estado de controle da asma.
Para produzir ação terapêutica, os CIs devem estar presentes em concentrações apropriadas nos sítios de ação.
Todos são rapidamente eliminados do organismo, no entanto, apresentam biodisponibilidade oral variável.
É fundamental titular a dose do CI para cada paciente, buscando a menor dose efetiva para controlar a asma. O uso prolongado de altas doses de CI deve ser evitado, devido às comorbidades. Dentre essas alterações, em casos raros e com risco aumentado em doses mais altas e uso prolongado, podem acorrer alterações da esfera psiquiátrica como irritabilidade e depressão.
O CI foi um grande avanço na terapêutica, introduzido com êxito para minimizar os efeitos dos corticoides sistêmicos, ainda utilizados nas exacerbações e em pacientes com asma de difícil controle. Em doses altas ou quando de uso prolongado o corticoide oral determina efeitos adversos significatvos como transtornos de humor irritabilidade, ansiedade ou depressão; transtornos psicóticos, como delírios e paranoia, alucinações; alterações comportamentais como agitação, insônia e outros distúrbios do sono e dificuldades de concentração e memória.33
O Asthma UK Research da Inglaterra34 entrevistou mais de 3.000 pacientes em agosto de 2020 que utilizaram COs para a asma no ano anterior. Puderam revelar o enorme custo para a saúde mental e para a vida cotidiana das pessoas decorrente dos efeitos colaterais pelo fármaco. Dos entrevistados, 74% referiram apresentar pelo menos um efeito colateral, sendo que mais da metade (55%) mencionaram dois ou mais e 24% relataram até cinco. O mais comum dos efeitos colaterais foi o ganho de peso (43%), insônia/dificuldade para dormir (40%), problemas de saúde mental (33%), cansaço extremo (26%) e dispepsia/azia (20%). De forma alarmante, um terço dos pacientes referiu pelo menos um efeito colateral relacionado à sua saúde mental, incluindo alterações de humor (22%), ansiedade/depressão (20%), confusão/problemas com memória (10%) e até pensamentos suicidas (4%). Seria o que foi chamado o custo oculto dos corticoides orais na asma grave. Isso nos dias de hoje simplesmente não deveria ocorrer, pois dispomos de tratamento com imunobiológicos que têm muito menos efeitos colaterais – porém não acessível a todos.
Quanto aos beta2-agonistas, seus efeitos neuropsiquiátricos são raros e amplamente reconhecidos devido à estimulação adrenérgica determinando ansiedade ou nervosismo e incomuns com o formoterol,.33
No tratamento atual da asma não há lugar para monoterapia utilizando os
antagonistas de receptores cys-LT1 (LTRA).
A partir de 2020, a FDA (Food and Drug Administration) exigiu a inclusão de advertência em bula do medicamento montelucaste sobre os sérios efeitos colaterais à saúde mental causados por este medicamento. Os riscos podem incluir pensamentos ou ações suicidas. Ao decidir prescrever ou continuar com o medicamento montelucaste, é mister considerar os riscos e benefícios. Para a rinite alérgica o medicamento passa a ser reservado aos pacientes com resposta ou intolerância inadequadas a outros tratamentos.34 Os distúrbios do sono foram os principais sintomas em crianças <2 anos, enquanto a depressão ou ansiedade foram os sintomas preponderantes para crianças entre 2 e 11 anos em uma análise retrospectiva da VigiBase após 2015.35
Quanto ao tratamento farmacológico psiquiátrico não são muitas as avaliações de boa qualidade em pacientes com asma. Em uma análise para avaliação da eficácia e segurança farmacológicas para o tratamento em pacientes com asma através de busca eletrônica em múltiplos bancos de dados, apesar de compilarem 5.689 estudos havia muita heterogeneidade, sendo que somente seis estudos clínicos randomizados observaram os critérios de inclusão da revisão, dos quais quatro foram incluídos na metanálise (n = 158). Esta metanálise não apontou nenhuma evidência de efeito para inbidores seletivos de recaptação de serotonina (citalopram ou escitalopram) na redução do sofrimento psicológico em adultos com asma.36 Por outro lado, em pacientes com asma e TDM, utilizando os mesmos fármacos, o citalopram e o escitalopram, obtiveram benefício duplo, à redução dos sintomas depressivos e à redução de corticoide oral de resgate.37
O tratamento do transtorno de ansiedade se baseia em três fundamentos principais:38
Psicoterapia – especialmente a Terapia Cognitivo-Comportamental (TCC), que ajuda a identificar e modificar pensamentos e comportamentos disfuncionais;
Farmacoterapia – com medicamentos antidepressivos inibidores seletivos de recaptação de serotonina (ISRS) ou inibidores de recaptação de serotonina-norepinefrina (IRSN) como sertralina, escitalopram, venlafaxina, sendo os mais indicados a longo prazo; benzodiazepínicos por um período limitado e como parte de um plano de tratamento geral podem proporcionar alívio dos sintomas agudos de ansiedade.
Medidas complementares – atividade física regular, higiene do sono, técnicas de relaxamento e manejo do estresse.
Em geral, o tratamento é combinado e ajustado conforme a gravidade e resposta individual.
Vale destacar que os benzodiazepínicos podem aumentar o risco de exacerbações e de mortalidade após crises de asma, reforçando a necessidade de cautela na sua prescrição a esses pacientes.39
O tratamento cognitivo-comportamental e outras formas de terapia como de relaxamento, intervenções de gerenciamento de estresse, podem ser propostas, ou não, mas deve ser assinalado pela equipe a promoção de um estilo de vida saudável, incluindo exercícios regulares, alimentação balanceada, sono adequado. Ou seja, intervenções que melhorem a qualidade de vida e o bem-estar dos pacientes.
Um enfoque especial deve ser dirigido
ao tratamento do sofrimento psicológico, particularmente entre os jovens com asma. Esta parcela é mais propensa a usar estratégias de enfrentamento prejudiciais como álcool, tabagismo e suicídio.40-42
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