Informações Médicas

Home Versão em PDF
Copyright © 1997 - 2021 Dr. Pierre d'Almeida Telles Filho

Asma Brônquica

Resposta Tardia da Asma

Óxido Nítrico, Arginina, Arginase

O óxido nítrico (NO), presente no smog e na fumaça do cigarro, é considerado um poluente atmosférico há longa data,  um destruidor da camada de ozônio e um precursor da chuva ácida. Desde a descoberta em 1987 da semelhança entre o NO e o EDRF (Endothelium Derived Relaxing Factor), sua importância na regulação de funções orgânicas, incluindo as do trato respiratório, tem sido salientada.

O NO é a menor molécula com atividade biológica conhecida até o momento. Sua meia-vida é de 1 – 5 segundos. É uma importante molécula mensageira, desempenhando um importante papel em muitos processos fisiológicos e patológicos. Ele regula uma variedade de funções dentro das células e tecidos, como vasodilatação, neurotransmissão e processos imunológicos. O NO participa na patogênese da asma brônquica porém seu preciso papel ainda não foi definido. O NO atua como um neurotransmissor com ação relaxante sobre o músculo liso das vias aéreas, via nervos não-adrenérgicos não-colinérgicos (NANC). Quando produzido em altas concentrações na árvore traqueobrônquica pela dioxigenase, chamada sintase indutível do óxido nítrico (iNOS), presente em várias células inflamatórias, determina hiperemia, edema, exsudação, secreção de muco e proliferação de linfócitos TH2, os responsáveis pela proliferação eosinofílica, contribuindo para a inflamação das vias aéreas em pacientes com asma. O NO é produzido por uma grande variedade de células como as células epiteliais, as células nervosas, as células inflamatórias (neutrófilos, macrófagos, mastócitos) e as células endoteliais.

altttO NO encontra-se presente normalmente no ar expirado do homem e de vários animais, estando significativamente aumentado no ar expirado e no escarro induzido de asmáticos (Figura 1).1,2 Os níveis elevados de NO exalado na asma estão intimamente ligados ao pH das vias aéreas, que provavelmente é resultado de mecanismos inflamatórios, e não como consequência da ação direta do gás no processo patogênico da asma.3-5

O NO foi primeiro identificado como Endothelial-Derived Relaxing Factor (EDRF). Em 1993, Hamid et al.6 efetuaram um estudo utilizando biópsias brônquicas e detectaram a enzima sintase do óxido nítrico (NOS) no epitélio de 22 de 23 asmáticos, e em apenas 2 de 20 do grupo controle.

O óxido nítrico exalado (FeNO) encontra-se aumentado na asma atópica, aumenta durante as exacerbações, diminui com a terapia anti-inflamatória7 e aumenta quando as doses de corticoides inalados são reduzidas (Figura 2).8 Os níveis de FeNO correlacionam-se com o número de eosinófilos no escarro induzido,1,2,9 com os níveis de proteína catiônica eosinofílica (ECP), com a proteína X eosinofílica (EPX) urinária, com a hiper-responsividade brônquica à adenosina-5'-monofosfato (AMP)10 e com o exercício. O NO é uma molécula gasosa onipresente que regula muitos aspectos da biologia das vias aéreas humanas, incluindo o tônus muscular liso vascular e brônquico.11

Como instrumento de diagnóstico os níveis de FeNO discriminam asmáticos de não-asmáticos, com alta sensibilidade e especificidade.12 A FeNO tem sido preconizada como uma nova prova de função pulmonar e recomendado como forma de monitorar o grau de inflamação das vias aéreas na asma, existindo evidências de que seja o primeiro marcador a aumentar durante o agravamento da doença.

O NO é um gás livremente difusível, formado a partir do aminoácido semi-essencial L-arginina (desaminação), quando de sua transformação em L-citrulina, reação mediada pela enzima sintase do óxido nítrico (NOS).

A NOS catalisa uma oxidação de cinco elétrons de um nitrogênio amidina da L-arginina. N-hidroxi-L-arginina é um intermediário que permanece firmemente ligado à enzima. Os produtos finais desta reação enzimática são em quantidades equimolares, o NO e a L-citrulina, formados através de monoxidação com Nwhidroxiarginina que  é um intermediário que permanece ligado firmemente à enzima. Este processo requer oxigênio como um cosubstrato e NADPH como fonte de elétrons. A NOS consiste em uma enzima muito complexa, empregando cinco cofatores redox: NADPH, FAD (flavina adenina dinucleotídeo), FMN (flavina mononucleotídeo), heme e tetraidrobiopterina (BH 4) (Figuras 3,4).13-15 O NO tem uma meia-vida muito curta nos tecidos (1-5 segundos), pois reage com o oxigênio e superóxido. O NO é um gás altamente lábil, não estocável, difunde-se com facilidade do local de formação até o sítio de ação pois é solúvel tanto na água como em lipídios, difundindo-se livremente nos tecidos. Apresenta uma ação típica de segundo mensageiro para células-alvo, onde ativa o sistema guanilciclase, com o aumento da produção de guanidina monofosfato cíclico (GMPc), através do qual determina vários efeitos biológicos (neurotransmissão, vasodilatação, broncodilatação, ...).16

Pelo menos três tipos de isômeros da NOS estão identificados.17 Dentre as isoformas chamadas constitutiva (cNOS) temos a encontrada na célula neuronal (tipo I ou nNOS); a indutível NOS (tipo II ou iNOS) e a constitutiva endotelial NOS (NOS III ou eNOS). A iNOS (expressão inibida pelo corticoide) ou tipo II tem sua produção estimulada e aumentada na inflamação, por citocinas e outros mediadores de várias células, incluindo macrófagos, linfócitos, fibroblastos, células epiteliais e musculares lisas das vias aéreas. As nNOS, iNOS e eNOS são produtos de genes distintos, localizados em diferentes cromossomos humanos (cromossomos 12, 17 e 7 respectivamente), cada um com certas características e expressão tecidual específica. Dentre as citocinas, aumentam a expressão da NOS in vitro, o TNF-a, IFN-g e a IL-1ß.18

As cNOS e iNOS podem ser obtidas através de cultura de células epiteliais respiratórias19-21 embora a expressão iNOS predomine in vivo. Biópsias transbrônquicas obtidas em asmáticos, utilizando coloração imuno-histoquímica demonstram aumento da atividade iNOS, quando comparadas com não-asmáticos.3

Quanto ao seu metabolismo o NO após a sua formação se decompõe em outros óxidos de nitrogênio, chamados nitrito (NO2-), produto da reação do NO com oxigênio molecular (O2) em fase aquosa e trióxido de dinitrogênio (N2O3). Também reage com superóxido para peroxinitrito (ONOO-). O peroxinitrito está em equilíbrio com o ácido peroxinitroso (ONOOH), formados a partir da reação com o radical superóxido (O2-). Estes óxidos de nitrogênio também reagem com uma variedade de outras moléculas para formar numerosos produtos biologicamente ativos. A magnitude destas modificações se correlaciona com o grau de estresse oxidativo e nitrosativo.

Estudos sugerem que a asma possa ser uma condição de biodisponibilidade reduzida de NO,22,23 ao invés de uma superprodução como resultado de inflamação.24,25 Isso pode ocorrer em parte como resultado da atividade patologicamente elevada da enzima arginase,26-28 uma enzima que hidrolisa L-arginina em L-ornitina e ureia. A L-arginina funciona como substrato para a enzima arginase e para a sintase do óxido nítrico (cNOS e iNOS). Como ambas, a arginase e a NOS utilizam a arginina como substrato comum, a arginase pode desempenhar um papel na regulação da síntese de NO, modulando a disponibilidade de L-arginina. A L-arginina é um aminoácido semiessencial metabolizado por várias enzimas, incluindo a iNOS no citosol e pela arginase-2 nas mitocôndrias.29

Uma recente teoria sobre a asma relaciona a L-arginina, a arginase e o NO endógeno (Figura 5).30 A arginase 1 e a arginase 2 controlam a transformação da L-arginina em L-ornitina, que por sua vez dá origem a L-prolina e poliaminas.31,32 A arginase 1 é uma proteína citoplasmática que participa do ciclo da biossíntese da ureia, sendo expressa primariamente em grande quantidade no fígado. A arginase 2 é uma proteína mitocondrial expressa em vários tecidos, principalmente na próstata e nos rins.33 A exata função da L-arginina extra-hepática agora é que começa a ser esclarecida. Entretanto, o aumento de sua expressão é capaz de aumentar a síntese da L-prolina e/ou poliaminas, como a putrescina, espermidina e espermina, essenciais no metabolismo que controla a produção e proliferação de colágeno, com efeitos no tecido conjuntivo e a proliferação de músculo liso vascular,34 de células endoteliais35 e sintese de muco.31,32 As arginases 1 e 2 são expressas constitutivamente nas vias aéreas, particularmente no epitélio brônquico e nos fibroblastos.23,36,37

Além dos níveis mais altos de iNOS e L-arginina, a atividade da arginase, que cataboliza a L-arginina em L-ornitina e ureia, também aumenta na asma.38,39 Maior expressão ou atividade da arginase nos pulmões de modelos de asma alérgica em cobaias27e de murinos40 e de pacientes com asma alérgica40 têm sido relatados.

Morris et al.28 avaliaram em um grupo de pacientes com asma os níveis da arginase e da L-arginina plasmáticos. Quando comparados ao grupo controle, os pacientes com asma exibiram uma redução notável nos níveis plasmáticos da L-arginina em comparação com indivíduos normais sem asma (45 ± 22 versus 94 ± 29 µM, p < 0,0001), enquanto que a atividade sérica da arginase estava elevada (1,6 ±0,8 versus 0,5 ±0,3 µmol/ml/hora, asma v. controle, P < 0,0001) (Figura 6). A alta atividade da arginase em asmáticos pode contribuir para baixos níveis circulantes de L-arginina, limitando a biodisponibilidade da L-arginina e criando uma deficiência de NO o que induz a vias aéreas hiper-responsivas. A atividade sérica aumentada da arginase também foi quantitativamente relacionada à limitação do fluxo aéreo, medida pelo VEF1.28,41

As células epiteliais de pacientes com asma expressam reduzida concentração de L-arginina para níveis aumentados da iNOS e pode conduzir à geração de peroxinitritos e radicais hidroxila, contribuindo para o aumento da contratilidade do músculo liso brônquico, inflamação das vias aéreas, com consequente dano tecidual.

Na resposta asmática tardia o aumento da atividade das arginases pelas citocinas TH2 (IL-4, IL-13) e pelo TGF-ß nas vias aéreas determina uma reduzida disponibilidade de L-arginina para aumento da expressão da iNOS. E a mesma pode começar a gerar ânion superóxido (O2-), causando uma deficiência de NO,42 ampliando o consumo de NO, pelo aumento da formação de peroxinitrito (ONOO-), podendo determinar dano pulmonar42,43 o que pode estar relacionado à obstrução das vias aéreas provocada por alérgenos, à inflamação e hiper-responsividade e à maior sensibilidade aos alérgenos. Além disso, a atividade aumentada da arginase eleva a produção de L-ornitina e seus produtos de síntese, poliaminas e L-prolina, as quais podem ter participação no remodelamento das vias aéreas, através da proliferação celular, intensificando a produção do colágeno e da fibrose, respectivamente (Figura 7).44

Através da hibridização in situ para a arginase 1 mRNA, Zimmermann et al.40 detectaram pela técnica antissense em pulmões de um modelo experimental de asma, altos níveis de arginase 1 em áreas de inflamação peribrônquica e perivascular. No entanto, em camundongos do grupo controle, não houve expressão detectável da enzima.

Na mesma publicação40 os autores apresentam um estudo efetuado em humanos, quando analisaram a expressão da proteína L-arginase 1, no lavado broncoalveolar (Figura 8), em pacientes com asma e em um grupo controle. Obtiveram por imuno-histoquímica um número significativo de células que expressavam a arginase 1 no grupo com asma, principalmente em macrófagos e células mononucleares. A hibridização in situ em biópsias brônquicas destes pacientes detectou intensa  concentração de células arginase 1 mRNA, tendo sido indetectável no grupo controle.

Em um modelo de asma utilizando porquinhos-da-índia, Maarsingh et al.45 empregando um potente inibidor específico da arginase por inalação, o ácido 2(S)-amino-6-boronohexanoic (ABH), obtiveram considerável redução da reação asmática precoce e tardia, presumivelmente atenuando a deficiência de substrato induzida por arginase para NOS nas vias aéreas após provocação com alérgeno. Além disso o ABH reduziu a hiper-responsividade brônquica e a inflamação, indicando o potencial que os inibidores das arginases podem apresentar como tratamento na asma alérgica.45

O NO atua como broncodilatador ao agir como um neurotransmissor da parcela broncodilatadora do sistema NANC, em oposição aos estímulos colinérgicos broncoconstritores, bem como inibindo a inflamação das vias aéreas e a liberação de mediadores pelos mastócitos. A fim de investigar o papel do NO na inflamação, testes de provocação antigênica têm sido utilizados. A provocação antigênica frequentemente determina em asmáticos respostas precoce, tardia ou ambas, que são demonstradas por queda no VEF1 e elevação tardia na FeNO.46 Pacientes que apresentam resposta precoce ou precoce e tardia quando inalam previamente ao teste de broncoprovocação um potente inibidor de todas as NOS o NG - nitro-L-arginina metil ester (L-NAME), não apresentam mudanças nos valores basais do VEF1, deixando, entretanto, de eliminar NO.47 Além disso, asmáticos com asma leve que não recebem corticoides, quando se submetem à nebulização com L-NAME e aminoguanidina (um inibidor seletivo da iNOS), demonstram redução na FeNO, embora nenhuma mudança nos sintomas ou no VEF1 seja detectada.48 Estes estudos nos levam a concluir que o NO endógeno não atua de forma expressiva na broncodilatação do paciente asmático. 

Por outro lado, o NO apresenta efeitos supressivos nos linfócitos TH1,49 proporcionando possível proliferação de linfócitos TH2 e aumento da produção de IL-4 e IL-5 e consequente inflamação eosinofílica. O NO é capaz de interagir com o ânion superóxido produzindo radicais altamente tóxicos de peroxinitritos (ONOO- ) que podem contribuir para dano tecidual na asma. O NO bloqueia a apoptose dos eosinófilos mediada via receptor Fas, sugerindo ação pró-inflamatória.

O NO é um potente vasodilatador na circulação brônquica e pode determinar o extravasamento de plasma pelo aumento do fluxo sanguíneo nas vênulas pós-capilares afetadas, determinando aumento da resistência das vias aéreas pela exsudação.

O NO também é produzido como mediador local por macrófagos e neutrófilos ativados, a fim de auxiliar na destruição de microrganismos invasores. Recentemente demonstrou-se uma ação antiviral do NO em células de murídeos e in vivo em ratos. Sanders et al.50 demonstraram pela primeira vez que o NO pode inibir a replicação do rinovírus e a produção de citocinas por ele induzidas.51 Na Figura 9 são apresentados os efeitos do NO nos pulmões.

Óxido Nítrico Exalado

O NO é um radical livre gasoso, com uma meia-vida extremamente curta, de alguns segundos, rapidamente destruído pela interação como o oxigênio. Na asma o NO é o teste de respiração exalada mais utilizado na prática clínica. Trata-se de um teste útil, prático, confortável, sensível, reprodutível, não-invasivo, que apresenta forte correlação com a inflamação das vias aéreas.

As técnicas e os valores de referência para todas as idades para a medida do NO exalado foram estandardizados pela European Respiratory Society (ERS) e pela American Thoracic Society (ATS) em 2005.52 Em 2011 a ATS publicou um Guideline oficial, sobre a interpretação e aplicações clínicas do FeNO.53

A medida atualmente é efetuada através de analisador portátil de NO que permite medições da FeNO com precisão e reprodutibilidade suficientes em crianças e adultos, de alta sensibilidade e especificidade, capaz de detectar moléculas de NO em muito baixas concentrações (Figura 10).

A técnica tradicional, utiliza a análise por quimiluminescência é baseada na medida da intensidade da radiação fluorescente emitida após oxidação química do NO pelo ozônio – NO  +  O3 –, utilizando um tubo fotomultiplicador sensível. O produto desta reação é o NO2* +  O2   (onde * simboliza a luz emitida). O NO2* emite um fóton e o número total de fótons produzidos é proporcional à concentração de NO.54

O teste pelo método de respiração única: (técnica tradicional)

1. Na posição sentada o paciente esvazia os pulmões;

2. Através da peça bucal o paciente inala ar isento de NO, em 2 – 3 segundos, eliminando a possibilidade de qualquer contaminação através do ar ambiente, até o nível da CPT;

3. Sem interrupção, passa então a exalar lentamente através da peça bucal, durante 10 segundos, mantendo o fluxo expiratório constante de 0,05 l .segundo -1 (BTPS) através de uma válvula mecânica contendo uma membrana elástica, quando ao final efetua-se a leitura. Uma pressão de 5-20 cm H2O é gerada durante a exalação, o que fecha o palato, propiciando a exclusão nasal.

4. O valor daFeNO é calculado pela criação de um platô por no mínimo 3 segundos. Como a exalação ocorre em 10 segundos, o platô situa-se entre 70 a 100% da exalação (entre 7 – 10 segundos) (Figura 11).

Em não-fumantes, a fração exalada normal de NO (FeNO50) é < 25 partes por bilhão (ppb) para adultos a 50 ml/seg e em crianças < 20 ppb. Valores maiores que 50 ppb (35 ppb em crianças) são altamente preditivos de inflamação TH2 eosinofílica de vias aéreas e de provável resposta positiva ao tratamento com corticoide por inalação (Tabela 1).

Tabela 1 -FeNO e Inflamação

As medidas da FeNO podem ser efetuadas em quase todos os adultos e crianças acima de cinco anos. Níveis menores de FeNO de 30-60%, dependendo do consumo diário, são encontrados em fumantes. Infecções respiratórias elevam a FeNO, como no caso do Rinovírus, que pode oscilar de 50-150%, quando se deve repetir o exame dentro de 14 dias.55

Evolutivamente, reduções na FeNO (< 25 ppb em adultos; < 20 em crianças abaixo de 12 anos) podem ter um papel na identificação de pacientes em que se pode reduzir com segurança as doses de corticoide.

Valores entre > 25 em adultos são encontrados 70-80% de pacientes com asma não tratada, na asma neutrofílica, na síndrome da hiperventilação/ansiedade, na disfunção das cordas vocais, na rinossinusite, na doença do refluxo gastresofagiano (DRGE) e na doença cardíaca e em 30-40% dos pacientes com tosse crônica. Nas crianças, medidas entre 25-40 são encontradas na DRGE, na asma neutrofílica, na síndrome da hiperventilação e nas imunodeficiências.

A medida da FeNO deve sempre ser efetuada antes da espirometria ou de qualquer atividade física e os examinados devem abster-se, por uma hora, de fumar ou ingerir alimentos ou líquidos. As infecções virais,56 a rinite alérgica57 e dieta rica em nitrato58 podem influenciar os resultados, elevando-os. O tabagismo reduz os valores da FeNO. Fumantes "saudáveis" normalmente têm níveis de FeNO entre 2-10 ppb.59 Quando os resultados são elevados, pode significar inflamação eosinofílica, merecendo investigação criteriosa, principalmente se houver história de asma em algum período da vida. A sensibilidade do teste FeNO é alta em pacientes não tratados.60

Referências

01.Kharitonov SA, Yates D, Robbins RA, Logan-Sinclair R, Shinebourne E, Barnes PJ. Increased nitric oxide in exhaled air of asthmatic patients. Lancet 1994; 343:133-135.

02.Massaro AF, Gaston B, Kita D, Fanta C, Stamler JS, Drazen JM. Expired nitric oxide levels during treatment of acute asthma. Am J Respir Crit Care Med 1995; 152:800-803.

03.Hunt JF, Fang KZ, Malik R, et al. Endogenous airway acidification: Implications for asthma pathophysiology. Am J Respir Crit Care Med 2000; 161:694-699.

04.Ricciardolo FL, Gaston B, Hunt J. Acid stress in the pathology of asthma. J Allergy Clin Immunol 2004; 113:610-619.

05.Gaston B, Kelly R, Urban O et al. Buffering airway acid decreases exhaled nitric oxide in asthma. J Allergy Clin Immunol 2006; 118:817-822.

06.Hamid Q, Springall DR, Riveros-Moreno V, Chanez P, Howarth P, Redington A, Bousquet J, Godard P, Holgate ST, Polak JM. Induction of nitric oxide synthase in asthma. Lancet 1993; 342:1510-1513.

07.Baraldi E, Azzolin N, Zanconato S et al. Corticosteroids decrease exhaled nitric oxide in children with acute asthma. J Pediatr 1997; 131:381-385.

08. Kharitonov SA, Yates D, Chung K et al. Changes in the dose of inhaled steroids affect exhaled nitric oxide levels in asthmatic patients. Eur Respir J 1996; 9:196-201.

09.Piacentini G, Bodini A, Costella S et al. Exhaled nitric oxide and sputum eosinophil markers of inflammation in asthmatic children. Eur Respir J 1999; 13:1386-1390.

10.van der Torn L, Prins Jan-Bas, Overbeek SE, et al. Adolescents in clinical remission of atopic asthma have elevated exhaled nitric oxid levels and bronchial hyperresponsiveness. Am J Respir Crit Care Med 2000; 162:953-957.

11.Fischer A, Folkerts G, Geppetti P, Groneberg DA. Mediators of asthma: nitric oxide. Pulm Pharmacol Ther 2002; 15:73-81.

12.Chatkin J, Ansarin K, Silkoff P, et al. Exhaled nitric oxide as a noninvasive assessment of chronic cough. Am J Respir Crit Care Med 1999; 159:1810-1813.

13.Bredt, DS, Hwang PM, Glatt CE, et al. Cloned and expressed nitric oxide synthase structurally resembles cytochrome P-450 reductase. Nature 1991; 351:714-718.

14.Nathan C. Nitric oxide as a secretory product of mammalian cells. FASEB J 1992; 6:3051-3064.

15.Bredt DS, Snyder SH. Nitric Oxide: a physiologic messenger molecule. Annu Rev Biochem 1994;63:175-195.

16.Chatkin JM, Djupesland P, Qian W, Haight J, Zamel J. Óxido nítrico exalado no diagnóstico e acompanhamento das doenças respiratórias. J Pneumol 2000 ; 26:36-43.

17.Nathan C, Xie QW. Nitric oxide synthase:roles, tolls and controls. Cell 1994; 78:915-918.

18.Morris SM Jr, Billiar TR. New insights into the regulation of inducible nitric oxide synthesis. Am J.Physiol 1994; 266:E829-39.

19.Asano K, Chee CBE, Gaston B, Lilly CM, Gerard C, Drazen JM, Stamler JS. Constitutive and inducible nitric oxide synthase gene expression, regulation, and activity in human lung epithelial cells. Proc Natl Acad Sci USA 1994; 91:10089.

20.Guo FH, De Raeve HR, Rice TW, Stuehr DJ, Thunnissen FBJM, Erzurum SC. Continuous nitric oxide synthesis by inducible nitric oxide synthase in normal airway epithelium in vivo. Proc Natl Acad Sci USA 1995; 92:7809.

21.Shaul PW, North AJ, Wu LC, Wells LB, Brannon TS, Lau KS, Michel T, Margraf LR, Star RA. Endothelial nitric oxide synthase is expressed in cultured human bronchiolar epithelium. J Clin Invest 1994; 94:2231.

22.de Boer J, Duyvendak M, Schuurman FE, Pouw FM, Zaagsma J, Meurs H. Role of l -arginine in the deficiency of nitric oxide and airway hyperreactivity after the allergen-induced early asthmatic reaction in guinea-pigs. Br J Pharmacol 1999; 128:1114–1120.

23.Meurs H, Maarsingh H, Zaagsma J. Arginase and asthma: novel insights into nitric oxide homeostasis and airway hyperresponsiveness. Trends Pharmacol Sci 2003; 24:450–455.

24.Ashutosh K. Nitric oxide and asthma: a review. Curr Opin Pulm Med 2000 ;6: 21–25.

25.Payne D. Nitric oxide in allergic airway inflammation. Curr Opin Allergy Clin Immunol 2003 ;3: 133–137.

26.Meurs H, Hamer MA, Pethe S, Goff SV, Boucher J-L, Zaagsma J. Modulation of cholinergic airway reactivity and nitric oxide production by endogenous arginase activity. Br J Pharmacol 2000 ;130: 1793–1798.

27.Meurs H, McKay S, Maarsingh H, Hamer M, Macic L, Molendijk N, Zaagsma J. Increased arginase activity underlies allergen-induced deficiency of cNOS-dervied nitric oxide and airway hyperresponsiveness. Br J Pharmacol 2002 ;136: 391–398.

28.Morris CR, Poljakovic M, Lavrisha L, Machado L, Kuypers FA, Morris SM Jr. Decreased arginine bioavailability and increased serum arginase activity in asthma. Am J Respir Crit Care Med 2004; 170:148-153.

29.Morris SM. Arginine metabolism: boundaries of our knowledge. J Nutr. 2007;137(6 Suppl 2):1602S–1609S.

30. Vercelli D. Arginase:  marker, effector, or candidate gene for asthma? J Clin Ivest2003; 111:1815-1817.

31.Nilsson BO, Hellstrand P. Effects of polyamines on intracellular calcium and mechanical activity in smooth muscle of guinea-pig taenia coli. Acta Physiol Scand 1993; 148:37-43.

32.Sward K, Pato MD, Nilsson BO, Nordstrom I, Hellestrand P. Polyamines inhibit myosin phosphatase and increase LC20 phosphorylation and force in smooth muscle. Am J Physiol 1995; 269:C563.

33.Iyer R et al. The human arginases and arginase deficiency. J Inherit Metab Dis 1998; 21:86-100.

34.Wei LH, Wu G, Morris SM Jr, Ignarro LJ. Elevated arginase I expression in rat aortic smooth muscle cells increases cell proliferation. Proc Natl Acad Sci U.S.A. 2001; 98:9260-4.

35.Li H et al. Activities of arginase I and II are limiting for endothelial cell proliferation. Am J Physiol Regul Integr Comp Physiol 2002; 282:R64-9.

36.Ricciardolo FL, Zaagsma J, Meurs H. The therapeutic potential of drugs targeting the arginase pathway in asthma. Expert Opin Investig Drugs 2005;14:1221–1231.

37.Que LG, Kantrow SP, Jenkinson CP, Piantadosi CA, Huang YC. Induction of arginase isoforms in the lung during hyperoxia. Am J Physiol 1998;275:L96–L102.

38.Bratt JM, Zeki AA, Last JA, Kenyon NJ. Competitive metabolism of L-arginine arginase as a therapeutic target in asthma. J Biomed Res . 2011;25(5):299–308.

39.Lara A, et al. Alterations of the arginine metabolome in asthma. Am J Respir Crit Care Med . 2008;178(7):673–681.

40.Zimmermann N, King NE, Laporte J, Yang M, Mishra A, Pope SM, Muntel EE, Pegg AA, Foster OS, Hamid Q, Rothenberg ME. Dissection of experimental asthma with DNA microarray analysis identifies arginase in asthma pathogenesis. J Clin Invest 2003; 111:1863-74.

41.Aososingh K, Lauruschkat CD, Alemagno M, Frimel M, Wanner N, Weiss K, Kessker S et al. Arginine metabolic control of airway inflammation. : JCI Insight. 2020;5(2):e127801. https://doi.org/10.1172/jci. insight.127801.

42.Xia Y, Dawson V, Dawson T, Snyder S, Zweier J. Nitric oxide synthase generates superoxide and nitric oxide in arginine-depleted cells leading to peroxynitrite-mediated cellular injury. Proc Natl Acad Sci USA 1996 ;93: 6770 –6774.

43.Saleh D, Ernst P, Lim S, Barnes PJ, Giaid A. Increased formation of the potent oxidant peroxynitrite in the airways of asthmatic patients is associated with induction of nitric oxide synthase: effect of inhaled glucocorticoid. FASEB J 1998 ;12: 929 –937.

44.Meurs H, Zaagsma J, Maarsingh H, van Duin M. Recent patents in allergy/iimmunology: Use of arginase inhibitors in the treatment of asthma and allergic rhinitis. Allergy. 2019;74:1206–1208.

45.Maarsingh H, Zaagsma J, Meurs H. Arginase: a key enzyme in the pathophysiology of allergic asthma opening novel therapeutic perspectives. Br J Pharmacol2009;158:652-664.

46.Kharitonov SA, O'Connor BJ, Evans DJ, et al. Allergen-induced late asthmatic reactions are associated with elevation of exhaled nitric oxide. Am J Respir Crit Care Med 1995; 151:1894-1899.

47.Taylor DA, McGrath JL, O'Connor BJ et al. Allergen-induced early and late asthmatic responses are not affected by inhibition of endogenous nitric oxide. Am J Respir Crit Care Med 1998; 158:99-106.

48.Yates DH, Kharitonov SA, Thomas PS et al. Endogenous nitric oxide is decreased in asthmatics patients by inibition of inducible nitric oxide synthase. Am J Crit Care Med 1996; 154:247-250.

49.Taylor-Robinson AW, Liew FY, Severin A. Regulation of the immune reponse by nitric oxide differentially produced by T helper type 1 and T helper type 2 cells. Eur J Immunol 1994; 24:980-984.

50.Sanders SP, Proud D. Viral Modulation of airway inflammation. In Platts-Mills T ed, Asthma: Causes and Mechanisms of an Epidemic Inflammatory Disease. Boca Raton:Lewis Publishers, 1999.

51.Sanders SP, Siekierski ES, Porter JD, Richards SM, Proud D. Nitric oxide inhibits rhinovirus-induced cytokine production and viral replication in a human respiratory epithelial cell line. J Virol 1998; 72:934.

52.ATS/ERS recommendations for standardized procedures for the online and offline measurement of exhaled lower respiratory nitric oxide and nasal
nitric oxide. Am J Respir Crit Care Med 2005;171:912-930.

53.Dweik RA, Boggs PB, Erzurum SC, et al. An official ATS clinical practice guideline: interpretation of exhaled nitric oxide levels (FENO) for clinical applications. Am J Respir Crit Care Med. 2011;184:602–615.

54.Archer S. Measurement of nitric oxide in biological models. FASEB J 1993; 7:349-360.

55.Bjermer L, Alving K, Diamant, Z et al. Current evidence and future research needs for FeNO measurement in respiratory diseases. Respir Med 2014;108;830-841.

56.Murphy AW, Platts-Mills TA, Lobo M, Hayden F. Respiratory nitric oxide levels in experimental human influenza. Chest 1998; 114:452-456.

57.Henriksen AH, Sue-Chu M, Lingaas HT, Langhammer A, Bjermer L. Exaled and nasal NO levels in allergic rhinitis: relation to sensitization, pollen season and bronchial hyperresponsiveness. Eur Respir J 1999; 13:301-306.

58.Olin AC, Aldenbratt A, Ekman A et al. Increased nitric oxide in exaled air after intake of a nitrate-rich meal. Resp Med 2001; 95:153-158..

59.Verleden GM, Dupont LJ, Verpeut AC, Demedts MG. The effect of cigarette smoking on exhaled nitric oxide in mild steroid-naïve asthmatics. Chest 1999; 116:59-64

60.Frew AJ, Langley SJ, Perrin V, Hertog MG. Effects of 4-week treatment with low-dose budesonide (100 micrograms BID) from a novel inhaler Airmax and from a conventional inhaler on bronchial hyper-responsiveness, lung function and symptoms in patients with mild asthma. Respir Med 2002; 96:542-547.

Última Atualização: - 06/07/2020