Asma Brônquica Tipos de Asma Classificação Foram muitas as tentativas para se desenvolver uma classificação apropriada para a asma, levando-se em consideração os seus vários fenótipos como: a atopia/não-atopia, os fatores desencadeantes, a gravidade e o controle da doença, a fisiopatologia, as respostas à terapia e ao grau de responsividade brônquica, como a provocada pelo exercício, ar frio, metacolina, histamina etc. Nenhuma classificação tornou-se até hoje completamente aceita. Talvez a mais antiga, e certamente a mais durável, seja aquela descrita após o relato de Meltzer, em 1910 (1), de que a asma estaria associada à sensibilização anafilática. Ainda nesta década, tornou-se clara a correlação entre os aspectos clínicos da doença e a positividade de testes cutâneos, utilizando antígenos ambientais. A importância da sensibilização específica foi corroborada mais adiante pelo relato em 1919 de asma desencadeada passivamente em paciente que recebera uma transfusão de sangue de um doador sensibilizado por antígenos do pêlo de cavalo (2). Estes pacientes, que demonstravam uma reação de hipersensibilidade a uma série de estímulos externos, foram classificados por Rackemann (3) como portadores de asma extrínseca, enquanto que aqueles que não apresentassem uma causa definida eram rotulados como portadores de asma intrínseca. No consenso quase unânime dos especialistas o termo asma extrínseca é plenamente aceito, enquanto que o termo asma intrínseca sofre certa rejeição em decorrência de sua aplicação a um grupo heterogêneo de pacientes. As características de cada tipo de asma são descritas na Tabela 1. Tabela 1 — Características da Asma Extrínseca e Intrínseca.
A asma extrínseca está relacionada à predisposição genética para uma resposta do tipo I, ou resposta de hipersensibilidade imediata, contra uma extensa gama de estímulos externos ambientais. Os pacientes que produzem anticorpos IgE para mais de um antígeno são rotulados de atópicos. A asma extrínseca pode também resultar de uma exposição a uma grande variedade de compostos químicos orgânicos ou inorgânicos, como os diisocianatos, e etilenodiamina, os quais podem se manifestar como asma ocupacional, sem que haja participação mediada pela IgE (asma não-atópica). Um tipo menos comum de asma extrínseca pode ser desencadeada ou exacerbada pela presença de anticorpos precipitantes IgG, contra poeiras orgânicas como, por exemplo, as do fungo Aspergillus. Em pacientes previamente sensibilizados, a exposição a esta poeira pode causar uma reação de hipersensibilidade tipo III, determinando a deposição de imunocomplexos nas vias aéreas, causando sibilos e aumento da resistência das vias aéreas algumas horas após. A asma intrínseca, também denominada asma criptogenética, ocorre em pessoas sem evidências de atopia. Os testes cutâneos são negativos para alérgenos específicos, sendo os níveis séricos da IgE total normal ou mesmo baixos. A asma intrínseca tem seu início na idade adulta, e se caracteriza por responder mal aos broncodilatadores, necessitar de uso prolongado de corticóides e apresentar um declínio mais rápido nos parâmetros das provas de função pulmonar. As células T destes pacientes secretam IL-5, porém, em comparação aos portadores de asma alérgica, produzem reduzidas quantidades de IL-4. A asma intrínseca está associada a uma ativação anormal TH2. odendo ser considerada como uma reação de hipersensibilidade tardia. O estudo imunopatológico através de biópsias brônquicas é semelhante em ambas, tanto na asma extrínseca como intrínseca, e é caracterizado por infiltrado eosinofílico, pela presença de células com receptores IgE de alta afinidade, além de elevada expressão de citocinas TH2 (4). Humbert et al. (4) sugerem que na asma intrínseca ocorra uma produção local de IgE contra antígenos desconhecidos, possivelmente de origem viral ou mesmo auto-antígenos, enquanto que na asma extrínseca a resposta é direcionada contra alérgenos ambientais. Uma outra forma de se classificar a asma é baseada na gravidade da doença, através da análise da freqüência e intensidade dos sintomas, da avaliação das provas de função pulmonar e na necessidade do uso de broncodilatador e antiinflamatório. Desta forma, a asma pode ser classificada em leve intermitente, leve persistente, moderada persistente e severa persistente (Tabela 2). A asma severa, entretanto, apresenta características diferentes da asma leve e moderada, sugerindo que a mesma não seja somente uma extensão destas. Alguns autores acreditam que a asma severa possa constituir-se na realidade em uma "outra doença", com vários fenótipos, compartilhando inclusive semelhanças com a doença pulmonar obstrutiva crônica, como por exemplo a obstrução fixa (5). Tabela 2: — Classificação da Asma quanto a gravidade*
Para fins meramente ilustrativos e ao mesmo tempo demonstrar o quanto é difícil classificar a asma, listamos vários fatores causais e/ou desencadeantes, sendo que nos próximos capítulos abordaremos os principais tipos da doença. Alérgenos Polens, poeira domiciliar, ácaros, esporos fúngicos, descamação de pêlos animais (gato, cão, cavalo), emanações e escamas de insetos, alimentos (incluindo produtos inalados), drogas (penicilina), vacinas, parasitos etc. Estes são geralmente identificados por história clínica, aspectos sazonais e testes cutâneos. Ocupacional Poeiras orgânicas, aldeídos, isocianatos, anidridos, corantes, antibióticos (fabricação), farinhas e grãos, madeiras, solda, resinas, pesticidas, plásticos, tintas, animais de laboratório, enzimas, látex, algodão, metais, aminas etc. Drogas (efeito farmacológico ou mecanismo desconhecido) Propranolol e outros beta-bloqueadores, metacolina, metabólitos do isoproterenol, reserpina, narcóticos, aspirina e outros antiinflamatórios não-hormonais, agentes anestésicos locais (bupivacaína, lidocaína), opiáceos, inibidores da ECA, aditivos alimentares (metabissulfito, tartrazina, glutamato monossódico). Exercício Esportes, atividades relacionadas ao exercício, asma induzida por hiperventilação, inalação de aerossóis não-isotônicos (asma osmoticamente induzida). Irritantes Odores e fumaças químicas, poluentes da atmosfera (ozônio, NOX, SO2 ...), fumaça de cigarro, ar frio, cosméticos, perfumes, mudanças climáticas (pressão barométrica e umidade), poeiras irritantes, refluxo esofagiano e aspiração, reflexo (vagal) por corpo estranho. Infecção Viral (rinovírus, sincicial respiratório, influenza...) Psicogênica Fadiga, ansiedade, depressão, estresse, riso franco e estrepitoso. Circadiano Condições simultâneas Pré-menstrual, sinusite, pólipos nasais, hipertireoidismo, reflexo vagal Bibliografia: 1.Meltzer SJ. Bronchial asthma as a phenomenon of anaphylaxis. JAMA 1910; 55:1021. 2.Ramirez MA. Horse asthma following blood transfusion. JAMA 1919; 73:984. 3.Rackemann FM. A clinical study of one hundred fifty cases of bronchial asthma. Arch Intern Med 1918; 22:517. 4.Humbert M, Menz G, Ying S et al. The immunopathology of extrinsic (atopic) and intrinsic (non-atopic) asthma: more similarities than differences. Immunol Today 1999; 20:528. 5.Wenzel SE. A different disease, many diseases or mild asthma gone bad? Challenges of severe asthma. Eur Respir J 2003; 22:397. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
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