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Asma Brônquica

Tratamento da Asma :: Situações Específicas

Tratamento da Asma na Gravidez

O tratamento da asma durante a gravidez não apresenta  modificações significativas em relação à conduta  habitual, porém merece algumas considerações.

Como o curso da doença se modifica em dois terços das mulheres durante a gravidez, recomenda-se a avaliação mensal dos sintomas da asma com a execução de teste de funcão pulmonar. A espirometria deve ser efetuada já na primeira consulta. Para a monitoração de rotina, nas visitas subseqüentes, aceita-se a execução do pico de fluxo expiratório. A avaliação seriada fetal por ultra-som deve ser iniciada na 32ª semana de gestação nas pacientes com controle irregular e para aquelas com asma moderada e severa. O controle por ultra-som é sempre recomendado após a recuperação de severa exacerbação.

Os corticóides por inalação podem ser  utilizados durante a gravidez, não apresentando efeitos colaterais importantes nas doses habituais preconizadas, sem conseqüências no parto ou no feto (1). O dipropionato de beclometasona é o corticóide mais estudado na gravidez, sendo seguro, não determinando alterações perinatais (2). Recentemente o FDA aprovou a mudança de classificação durante a gravidez para a budesonida, da Categoria C para a Categoria B, baseado em dados da Swedish Medical Birth Registry (3). Desta forma, a budesonida passou a ser o único corticóide por inalação na Categoria B, constituindo-se no mais apropriado para uso em pacientes que necessitem iniciar o tratamento com  corticóide tópico durante a  gravidez. Em 2000 ocorreu a atualização do National Asthma Education Program Working Group  de 1993, chancelada pela American College of Allergy, Asthma and Immunology (ACAAI) e pelo American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG). Neste Working Group decidiu-se que pacientes que já faziam uso de corticóide por inalação antes da gravidez poderiam manter a droga em curso, devido a similaridades com a budesonida no que concerne ao perfil terapêutico e efeitos colaterais. Publicações mais recentes demonstram a eficácia e boa tolerabilidade do acetonido de triancinolona (4) e do propionato de fluticasona (5) que podem ser utilizados por pacientes que requeiram altas doses de corticóides inalados. Na Tabela 1 é apresentada a classificação do FDA para as principais drogas antiasmáticas durante a gravidez.

Tabela 1 – Classificação de acordo com o FDA

Se houver necessidade de utilização de corticóides por via oral ou sistêmica as doses devem ser semelhantes as usadas fora da gravidez, devendo-se dar preferência a prednisona que não é convertida a prednisolona no fígado fetal, diminuindo a exposição fetal aos corticóides. Por outro lado a prednisolona é metabolizada pela placenta e somente uma pequena quantidade da droga chega ao feto. Deve-se evitar a dexametasona e a betametasona que atravessam a placenta em altas concentrações podendo induzir a supressão das supra-renais do feto (6). 

 Alguns estudos relatam aumento no risco de pré-eclampsia, abortamento, fetos natimortos, malformações congênitas, e efeitos adversos sobre o feto ou morte neonatal atribuídos a uso de corticóides no decurso da gravidez (7-10). Um estudo recente encontrou associação significante entre o uso de corticóides por via sistêmica, no primeiro trimestre da gravidez e o aumento da incidência de lábio leporino com ou sem fenda palatina (o risco na população geral é 0,1%; o risco na mulher com corticóide oral é de 0,3%) (11). Os autores concluíram que o uso de corticóides por via oral, no primeiro trimestre, deve restringir-se a situações de alto risco de vida ou doenças sem qualquer outra alternativa segura de tratamento. Os efeitos adversos maternos durante o tratamento com corticóides incluem o maior risco de infecções, a reduzida tolerância à glicose e o aumento do diabetes gestacional.

Outro estudo abrangendo 824 mulheres grávidas com asma e 678 mulheres grávidas sem asma demonstrou que a utilização de corticóides está associada a maior incidência de pré-eclampsia (9). Outras publicações, entretanto, demonstram que a asma severa e as exacerbações da asma não são tão bem controladas sem os corticóides (12), sendo a asma malcontrolada um grande risco tanto para a mãe quanto para o feto. Portanto, o uso de corticóides por via oral durante a gravidez, quando necessário, não deve obviamente ser suspenso.

Quanto à utilização dos modificadores de leucotrienos, tanto o montelucaste como o zafirlucaste podem ser utilizados somente em asma de difícil controle, em pacientes que comprovadamente se beneficiaram de sua utilização antes da gravidez (13).

A adrenalina não é recomendada na gravidez pois causa  vasoconstrição uterina e redução no fluxo sangüíneo uteroplacentário.

Os ß₂-agonistas devem ser utilizados por via inalatória devido ao rápido início de ação, poucos efeitos colaterais e principalmente pelos baixos níveis plasmáticos, ao contrário do que ocorre, com a utilização parenteral e oral. Os por via oral causam mais taquicardia, hipoglicemia e tremor. Os ß₂-agonistas não apresentam efeitos sobre a circulação uteroplacentária. Altas doses devem ser evitadas no período que antecede ao parto, devido aos efeitos da droga sobre os receptores ß₂ do miométrio uterino, inibindo sua contração e retardando o trabalho de parto (14,15). A administração parenteral (vias venosa e subcutânea) está associada à hipotensão arterial (16) e isquemia cerebral (17).

A terbutalina é qualificada pelo FDA como classe B, enquanto todos os outros ß₂-agonistas são classificados como C, incluindo-se os broncodilatadores de longa duração de ação (salmeterol e formoterol), indicados em pacientes com asma de moderada a severa, que demonstraram boa resposta a droga antes de engravidar. Admite-se também o seu uso em pacientes mal controladas com doses medianas de corticóides por inalação (13).

Embora não seja um medicamento recomendado rotineiramente para o tratamento da asma na gravidez, não há contra-indicação para a utilização da teofilina quanto à má formação e mortalidade fetal, podendo ocorrer agravamento dos sintomas digestivos de náuseas, vômitos e refluxo gastresofágico. Se houver indicação para a sua utilização os níveis plasmáticos preconizados devem ser menores que o habitual, oscilando entre 5 –12 µg.mL^-1. Como os ß₂-agonistas, a teofilina pode inibir as contrações uterinas, provavelmente pelo aumento da AMPc, enquanto que no feto pode determinar  taquicardia e irritabilidade.

O omalizumabe, um anticorpo monoclonal IgG contra a IgE, recebeu classificação B pelo FDA, pois não foram observados efeitos teratogênicos da droga em estudos animais. Por se tratar de uma droga recentemente introduzida, deve ser utilizada com cautela e supervisão durante toda a gravidez.

Antibióticos podem ser usados para o tratamento das exacerbações devido às infecções. O FDA classificou algumas substâncias como seguras, sendo as mais utilizadas: amoxacilina, eritromicina (classificadas como B) e a claritromicina (classe C). As cefalosporinas podem também ser empregadas.

As recomendações farmacológicas para o tratamento da exacerbação da asma gestacional que necessita de hospitalização (Tabela 2) são semelhantes aos procedimentos habituais, destacando-se a exigência da oximetria de pulso. Uma saturação menor que 95% na oximetria de pulso reflete uma PaO₂ menor que 60 mmHg, levando à hipóxia fetal. Sempre que o PFE for menor que 200 l/min ou VEF₁ menor que 1 litro está indicada a realização da gasometria do sangue arterial. A PaO₂ deverá ser mantida sempre acima de 70 mmHg ou a oximetria de pulso ≥ 95% e, se necessário, a suplementação de oxigênio por cateter nasal ou máscara facial deverá ser instituída. A hidratação é muito importante no tratamento da asma aguda na gravidez, mantendo-se hidratação venosa inicial em no mínimo 100 ml/h.  A monitoração fetal é recomendada sempre que houver asma aguda severa.

Tabela 2 – Drogas antiasmáticas e gravidez. Classificação de acordo com o FDA

A conduta no tratamento da asma durante o trabalho de parto permite a utilização de sprays de corticóides. Aquelas que fazem uso de corticóide oral, com doses superiores a 7,5 mg/dia de prednisona por mais de duas semanas, devem receber corticóides por via parenteral (hidrocortisona 100 mg 6-8h), durante o trabalho de parto ou até que possam reiniciar a medicação oral.

Durante o trabalho de parto e na vigência do parto manter adequada hidratação e analgesia. A analgesia não deve comprometer o status respiratório, salientado-se que um controle insuficiente da dor pode ser o gatilho para o brocospasmo.

Certas drogas de uso obstétrico merecem considerações. A prostaglandina F_2a (carboprost - 15-metil-prostaglandina F_2a) utilizada nas hemorragias severas do pós-parto deve ser utilizada com muita cautela por causar broncospasmo e deve ser evitada, se possível (18). As prostaglandinas E₁ ou E₂ utilizadas para indução do parto e dilatação do colo uterino são substâncias broncodilatadoras podendo ser utilizadas com segurança. Uterotônicos com metilergometrina e ergometrina utilizados no pós-parto podem causar broncospasmo, sendo uma alternativa a utilização da ocitocina.

Se a tocólise se faz necessária, utilizar o sulfato de magnésio e a terbutalina por serem broncodilatadoras; ao contrário da indometacina que induz ao broncospasmo em paciente com asma sensível à aspirina.

A amamentação deve ser incentivada, não havendo risco na utilização de corticóides e beta-agonistas por inalação, corticóides por via oral ou teofilina. As vezes a teofilina pode determinar irritabilidade na criança. Quase todos os medicamentos passam para o leite materno em quantidades habitualmente menores do que 2% da dose materna. Por outro, lado quando a mãe mantém no puerpério o mesmo regime de tratamento utilizado durante a gravidez, o recém-nascido receberá muito menos medicação pela amamentação do que quando da vida intra-uterina. Deve ser lembrado que o risco de atopia em filhos de mães asmáticas pode ser reduzido com a amamantação. Este risco é de cerca de 1:10 quando só a mãe é atópica, elevando-se para 1:3 quando de casal atópico.

Em caso de anestesia, priorizar o bloqueio locorregional, que reduz o risco, pois evita manipulações das vias aéreas, porquanto em certas ocasiões, a intubação orotraqueal constitui-se em um estímulo desfavorável para asmáticos. A anestesia espinhal lombar pode reduzir o consumo de oxigênio e a ventilação minuto. Se houver necessidade de anestesia geral algumas medicações são recomendadas: (a) como pré-anestésico utilizar atropina, (b) indução da anestesia com ketamina, (c) utilizar anestésicos halogenados, em baixas concentrações, por inalação devido a sua atividade broncodilatadora e (d) assegurar após a extubação analgesia pós-operatória conveniente.

Programas de abandono do tabagismo devem ser incentivados pois o fumo durante a gravidez está fortemente associado a baixo peso fetal, a função pulmonar anormal e a elevados níveis de IgE no cordão umbilical, assim como a maior incidência de atopia ou asma na criança (19,20). Um exemplo típico de tabagismo passivo é o do feto de gestante tabagista que tem seu desenvolvimento alterado, nascendo em média com 200 g a menos de peso, comparado com filhos de não fumantes (21,22).

Estudos mostram que recém-nascidos de mães que fumaram durante a gravidez têm os mesmos níveis de nicotina que um adulto fumante, e passam seus primeiros dias de vida em síndrome de abstinência, como se fossem viciados na substância química (23). Segundo a UCI TTURC (University of California, Irvine - Transdisciplinary Tobacco Use Research Center) após estudo prospectivo de 30 anos, seus pesquisadores detectaram que crianças de mães que informaram terem fumado durante a gravidez têm o dobro de chance de se tornarem dependentes de nicotina na adolescência, quando comparadas a crianças de mães que não fumaram durante a prenhez. Estes resultados sugerem que o fumo durante a gravidez altera os receptores cerebrais do feto ligados à dependência da nicotina.

Bibliografia:

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