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Asma Brônquica

Tratamento da Asma :: Situações Específicas

"A gravidez deve ser uma indicação para se otimizar a terapêutica e maximizar a função pulmonar com o objetivo de se reduzir o risco de crises de asma aguda"

Se a asma for bem controlada durante toda a gravidez haverá pouco ou nenhum risco de complicações materno-fetais. O controle regular da paciente com asma e gravidez deve ser efetuado a cada quatro semanas.

É descrito que as mulheres com exacerbações de asma são três vezes mais propensas a ter um bebê com baixo peso ao nascer em comparação com mulheres asmáticas sem exacerbações,1 sugerindo que a prevenção de exacerbações durante a gravidez também pode levar a melhores resultados perinatais.

Tratamento da Asma na Gravidez

O tratamento da asma durante a gravidez não apresenta  modificações significativas em relação à conduta  habitual, porém merece algumas considerações.

Como o curso da doença se modifica em dois terços das mulheres durante a gravidez, recomenda-se a avaliação mensal dos sintomas da asma com a execução de teste de funcão pulmonar. A espirometria deve ser efetuada já na primeira consulta. Para a monitoração de rotina, nas visitas subsequentes, aceita-se a execução do pico de fluxo expiratório. A avaliação seriada fetal por ultrassom deve ser iniciada na 32ª semana de gestação nas pacientes com controle irregular e para aquelas com asma moderada e severa. O controle por ultrassom é sempre recomendado após a recuperação de severa exacerbação.

Os corticoides por inalação podem ser  utilizados durante a gravidez, não apresentando efeitos colaterais importantes nas doses habituais preconizadas, sem consequências no parto ou no feto.2 O dipropionato de beclometasona é o corticoide mais estudado na gravidez, sendo seguro, não determinando alterações perinatais.3 Há quase duas décadas o FDA aprovou a mudança de classificação durante a gravidez para a budesonida, da Categoria C para a Categoria B, baseado em dados da Swedish Medical Birth Registry.4 Desta forma, a budesonida passou a ser o único corticoide por inalação na Categoria B, constituindo-se no mais apropriado para uso em pacientes que necessitem iniciar o tratamento com  corticoide tópico durante a  gravidez. Em 2000 ocorreu a atualização do National Asthma Education Program Working Group  de 1993, chancelada pela American College of Allergy, Asthma and Immunology (ACAAI) e pelo American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG). Neste Working Group decidiu-se que pacientes que já faziam uso de corticoide por inalação antes da gravidez poderiam manter a droga em curso, devido a similaridades com a budesonida no que concerne ao perfil terapêutico e efeitos colaterais. Publicações mais recentes demonstram a eficácia e boa tolerabilidade do acetonido de triancinolona5 e do propionato de fluticasona6 que podem ser utilizados por pacientes que requeiram altas doses de corticoides inalados. Na Tabela 1 é apresentada a classificação do FDA para as principais drogas antiasmáticas durante a gravidez.

Tabela 1 – Classificação de acordo com o FDA

Se houver necessidade de utilização de corticoides por via oral ou sistêmica as doses devem ser semelhantes as usadas fora da gravidez, devendo-se dar preferência a prednisolona que é amplamente metabolizada pelas enzimas da placenta, sendo que 10% somente chegam até o feto, fazendo com que este seja o corticoide oral de escolha durante a gravidez.7 Deve-se evitar a dexametasona e a betametasona que atravessam a placenta em altas concentrações podendo induzir a supressão das suprarrenais do feto. 

 Alguns estudos relatam aumento no risco de pré-eclampsia, abortamento, fetos natimortos, malformações congênitas, e efeitos adversos sobre o feto ou morte neonatal atribuídos a uso de corticoides no decurso da gravidez.8-11 Um estudo encontrou associação significante entre o uso de corticoides por via sistêmica, no primeiro trimestre da gravidez e o aumento da incidência de lábio leporino com ou sem fenda palatina (o risco na população geral é 0,1%; o risco na mulher com corticoide oral é de 0,3%).12 Os autores concluíram que o uso de corticoides por via oral, no primeiro trimestre, deve se restringir a situações de alto risco de vida ou doenças sem qualquer outra alternativa segura de tratamento. Os efeitos adversos maternos durante o tratamento com corticoides incluem o maior risco de infecções, a reduzida tolerância à glicose e o aumento do diabetes gestacional.

Outro estudo abrangendo 824 mulheres grávidas com asma e 678 mulheres grávidas sem asma demonstrou que a utilização de corticoides está associada a maior incidência de pré-eclampsia.10 Outras publicações, entretanto, demonstram que a asma severa e as exacerbações da asma não são tão bem controladas sem os corticoides,13 sendo a asma malcontrolada um grande risco tanto para a mãe quanto para o feto. Portanto, o uso de corticoides por via oral durante a gravidez, quando necessário, não deve obviamente ser suspenso.

Quanto à utilização dos antagonistas de receptor de leucotrienos (LTRA), tanto o montelucaste como o zafirlucaste podem ser utilizados somente em asma de difícil controle, em pacientes que comprovadamente se beneficiaram de sua utilização antes da gravidez.14

A adrenalina não é recomendada na gravidez pois causa  vasoconstrição uterina e redução no fluxo sanguíneo uteroplacentário.

Os ß2-agonistas devem ser utilizados por via inalatória devido ao rápido início de ação, poucos efeitos colaterais e principalmente pelos baixos níveis plasmáticos, ao contrário do que ocorre, com a utilização parenteral e oral. Os por via oral causam mais taquicardia, hipoglicemia e tremor. Os ß2-agonistas não apresentam efeitos sobre a circulação uteroplacentária. Altas doses devem ser evitadas no período que antecede ao parto, devido aos efeitos da droga sobre os receptores ß2 do miométrio uterino, inibindo sua contração e retardando o trabalho de parto.15,16 A administração parenteral (vias venosa e subcutânea) está associada à hipotensão arterial17 e isquemia cerebral.18

A terbutalina até 2011 era qualificada pelo FDA como classe B, enquanto todos os outros ß2-agonistas são classificados como C, incluindo-se os broncodilatadores de longa ação [salmeterol (seguro na gravidez ) e formoterol (existem poucos trabalhos na gravidez) ], indicados em pacientes com asma de moderada a severa que demonstraram boa resposta a droga antes de engravidar. Admite-se também o seu uso em pacientes malcontroladas com doses medianas de corticoides por inalação.14 Agora a terbutalina é classificada como C. Esta mudança foi em decorrência de reações adversas graves, incluindo aumento da frequência cardíaca, hiperglicemia transitória, hipocalemia, arritmias cardíacas, edema pulmonar, isquemia miocárdica e morte, após a sua administração oral e injetável a mulheres no tratamento ou prevenção do parto prematuro.

Embora não seja um medicamento recomendado rotineiramente para o tratamento da asma na gravidez, não há contraindicação para a utilização da teofilina quanto à má formação e mortalidade fetal, podendo ocorrer agravamento dos sintomas digestivos de náuseas, vômitos e refluxo gastresofágico. Se houver indicação para a sua utilização os níveis plasmáticos preconizados devem ser menores que o habitual, oscilando entre 5 –12 µg.mL-1. Como os ß2-agonistas, a teofilina pode inibir as contrações uterinas, provavelmente pelo aumento da AMPc, enquanto que no feto pode determinar  taquicardia e irritabilidade.

O omalizumabe, um anticorpo monoclonal IgG contra a IgE, recebeu classificação B pelo FDA, pois não foram observados efeitos teratogênicos da droga em estudos animais. Por se tratar de uma droga recentemente introduzida, deve ser utilizada com cautela e supervisão durante toda a gravidez. Em 2015 foi publicado um estudo de 160 recém-natos cujas mães utilizaram o Omalizumab durante a gravidez. A medicação foi utilizada em pacientes com asma moderada/severa que não se apresentavam adequadamente controladas com corticoides inalatórios. A maioria das mulheres monitoradas na avaliação utilizou a droga durante o primeiro trimestre, com média de utilização de 8,8 meses. A crianças nasceram com idade gestacional média de 38,3 semanas com taxa de prematuridade de 14,5% e baixo peso de 3,2%. Malformações congênitas foram relatadas em 20 crianças, das quais sete consideradas "maiores".25

Quanto ao inibidores de interleucina-5, estudos em animais não conseguiram revelar evidências de dano fetal em doses até 30 vezes a dose humana máxima recomendada para o mepolizumabe. Esta droga atravessou a barreira placentária em modelos animais, e se prevê que tenha seu maior efeito durante o segundo e terceiro trimestres. Não há dados controlados na gravidez humana. Para monitorar os resultados das mulheres grávidas expostas a este medicamento, foi estabelecido um registro de gravidez. Estudos em animais não mostraram evidências de aumento da ocorrência de dano fetal. Quanto ao reslizumabe, em estudos com animais, este medicamento não apresentou teratogênia e não teve efeitos no desenvolvimento fetal até 4 meses de idade. Não há dados controlados na gravidez humana. Não se sabe se este medicamento pode causar danos ao feto ou afetar adversamente a capacidade reprodutiva em seres humanos. A categoria de gravidez do FDA dos EUA para ambas as drogas ainda não foi atribuída.

Antibióticos podem ser usados para o tratamento das exacerbações devido às infecções. O FDA classificou algumas substâncias como seguras, sendo as mais utilizadas: amoxicilina, eritromicina (classificadas como B) e a claritromicina (classe C). As cefalosporinas podem também ser empregadas.

A vacina contra a gripe é recomendada para mulheres grávidas devido ao maior risco de desenvolver complicações da gripe. É um procedimento seguro em qualquer fase da gravidez, com o benefício adicional de proteger o recém- nascido da gripe nos seus primeiros meses de vida.

As recomendações farmacológicas para o tratamento da exacerbação da asma gestacional que necessita de hospitalização (Tabela 2) são semelhantes aos procedimentos habituais, destacando-se a exigência da oximetria de pulso. Uma saturação menor que 95% na oximetria de pulso reflete uma PaO2 menor que 60 mmHg, levando à hipóxia fetal. Sempre que o PFE for menor que 200 l/min ou VEF1 menor que 1 litro está indicada a realização da gasometria do sangue arterial. A PaO2 deverá ser mantida sempre acima de 70 mmHg ou a oximetria de pulso ≥ 95% e, se necessário, a suplementação de oxigênio por cateter nasal ou máscara facial deverá ser instituída. A hidratação é muito importante no tratamento da asma aguda na gravidez, mantendo-se hidratação venosa inicial em no mínimo 100 ml/h.  A monitoração fetal é recomendada sempre que houver asma aguda severa.

Tabela 2 – Drogas antiasmáticas e gravidez. Classificação de acordo com o FDA

 

A conduta no tratamento da asma durante o trabalho de parto permite a utilização de sprays de corticoides. Aquelas que fazem uso de corticoide oral, com doses superiores a 7,5 mg/dia de prednisona por mais de duas semanas, devem receber corticoides por via parenteral (hidrocortisona 100 mg 6-8h), durante o trabalho de parto ou até que possam reiniciar a medicação oral.

Durante o trabalho de parto e na vigência do parto manter adequada hidratação e analgesia. A analgesia não deve comprometer o status respiratório, salientado-se que um controle insuficiente da dor pode ser o gatilho para o brocospasmo.

Certas drogas de uso obstétrico merecem considerações. A prostaglandina F2a (carboprost - 15-metil-prostaglandina F2a) utilizada nas hemorragias severas do pós-parto deve ser utilizada com muita cautela por causar broncospasmo e deve ser evitada, se possível.19 As prostaglandinas E1 ou E2 utilizadas para indução do parto e dilatação do colo uterino são substâncias broncodilatadoras podendo ser utilizadas com segurança. Uterotônicos com metilergometrina e ergometrina utilizados no pós-parto podem causar broncospasmo, sendo uma alternativa a utilização da ocitocina.

Se a tocólise se faz necessária, utilizar o salbutamol e o Sulfato de Magnésio por serem broncodilatadoras; outra possibilidade é a utilização de bloqueadores de canal de cálcio, sendo o mais utilizada e estudada a nifedipina que apresenta potente efeito relaxante in vitro no miométrio. Efeitos adversos graves - 0,9% dos casos - têm sido relatados: infarto do miocárdio, fibrilação atrial, dispneia intensa, hipóxia materna e hipotensão com morte fetal.

A amamentação deve ser incentivada, não havendo risco na utilização de corticoides e beta-agonistas por inalação, corticoides por via oral ou teofilina. Às vezes a teofilina pode determinar irritabilidade na criança. Quase todos os medicamentos passam para o leite materno em quantidades habitualmente menores do que 2% da dose materna. Por outro, lado quando a mãe mantém no puerpério o mesmo regime de tratamento utilizado durante a gravidez, o recém-nascido receberá muito menos medicação pela amamentação do que quando da vida intra-uterina. Deve ser lembrado que o risco de atopia em filhos de mães asmáticas pode ser reduzido com a amamantação. Este risco é de cerca de 1:10 quando só a mãe é atópica, elevando-se para 1:3 quando de casal atópico.

Em caso de anestesia, priorizar o bloqueio locorregional, que reduz o risco, pois evita manipulações das vias aéreas, porquanto em certas ocasiões, a intubação orotraqueal constitui-se em um estímulo desfavorável para asmáticos. A anestesia espinhal lombar pode reduzir o consumo de oxigênio e a ventilação minuto. Se houver necessidade de anestesia geral algumas medicações são recomendadas: (a) como pré-anestésico utilizar atropina, (b) indução da anestesia com ketamina, (c) utilizar anestésicos halogenados, em baixas concentrações, por inalação devido a sua atividade broncodilatadora e (d) assegurar após a extubação analgesia pós-operatória conveniente.

Programas de abandono do tabagismo devem ser incentivados pois o fumo durante a gravidez está fortemente associado a baixo peso fetal, a função pulmonar anormal e a elevados níveis de IgE no cordão umbilical, assim como a maior incidência de atopia ou asma na criança.20,21 Um exemplo típico de tabagismo passivo é o do feto de gestante tabagista que tem seu desenvolvimento alterado, nascendo em média com 200 g a menos de peso, comparado com filhos de não fumantes.22,23

Estudos mostram que recém-nascidos de mães que fumaram durante a gravidez têm os mesmos níveis de nicotina que um adulto fumante, e passam seus primeiros dias de vida em síndrome de abstinência, como se fossem viciados na substância química.24 Segundo a UCI TTURC (University of California, Irvine - Transdisciplinary Tobacco Use Research Center) após estudo prospectivo de 30 anos, seus pesquisadores detectaram que crianças de mães que informaram terem fumado durante a gravidez têm o dobro de chance de se tornarem dependentes de nicotina na adolescência, quando comparadas a crianças de mães que não fumaram durante a prenhez. Estes resultados sugerem que o fumo durante a gravidez altera os receptores cerebrais do feto ligados à dependência da nicotina.

Em qualquer situação de emergência, o oxigênio deve ser prescrito às pacientes em crise, mantendo-se a saturação de O2 entre 94-98% prevenindo-se a hipóxia materno fetal. Sempre que se solicitar gasometria durante a gravidez, levar em conta os efeitos do que chamamos progesterona-driven, com aumento da ventilação minuto, que conduz a relativa hipocapnia e alcalose respiratória, com alta PaO2, porém sem alterar a SpO2.

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Última Atualização: - 28 /09/2017