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Asma Brônquica

Tratamento da Asma

Anestesia, Cirurgia e Asma

A rápida expansão dos conhecimentos, o aparecimento de novos e sofisticados procedimentos diagnósticos, a evolução da anestesia no que concerne a utilização de novos fármacos, técnicas de ventilação e acurada monitorização do paciente no per e pós-operatório, propiciaram cada vez mais procedimentos cirúrgicos de alta complexidade.

Em todos os pacientes em que haja indicação para cirurgia, torna-se necessário a avaliação do “risco”, o que permite a identificação dos pacientes que potencialmente poderão apresentar complicações no per e pós-operatório, em função da localização da cirurgia, tempo de duração do ato operatório, tipo de anestesia utilizada, idade do paciente, patologia de base e co-morbidades. No paciente asmático não é diferente, e apesar dos avanços no seu tratamento permitirem a administração segura de qualquer um dos tipos de anestesia, a asma influencia a morbidade e mortalidade operatórias, estando os pacientes com asma brônquica malcontrolada mais propensos a complicações pulmonares no pós-operatório.

O broncoespasmo após a intubação traqueal ou estimulação mecânica das vias aéreas é a principal complicação no per e pós-operatório do paciente asmático, seguindo-se a hipoxemia e possível hipercapnia, a tosse ineficaz e atelectasias, a infecção respiratória (1) e a exposição ao látex (2,3). Estas complicações dependem do grau de hiper-responsividade brônquica e da intensidade da obstrução ao fluxo aéreo, hipersecreção de muco e sensibilização ao látex.

Litvan (4) analisando retrospectivamente 15.963 procedimentos anestésicos observou broncoespasmo em 277, correspondendo a 1,73% do total. Destes, 75 se desenvolveram durante a anestesia (0,47%) e 202 no pós-operatório imediato (1,26%). Em 42 pacientes os episódios de broncoespasmo foram classificados como severo. Em quase todos os casos (94%) o broncoespasmo ocorreu após anestesia geral com intubação traqueal. Na população geral a ocorrência de broncoespasmo intra-operatório é de 1,6 episódios para cada 1.000 cirurgias (7), enquanto que em pacientes com asma ele ocorre entre 6,5% (6) e 7,1% (7). Nas crianças este percentual pode ascender a 22% (8). Warner et al. (9) revendo dados de um grande número de pacientes com asma que se submeteram a cirurgias em hospitais de Rochester, em Minnesota – EUA, no período compreendido entre 1964 e 1983 identificaram 703 pacientes que preenchiam rigorosos critérios para o diagnóstico de asma brônquica. Para isto, todos os pacientes com idade superior a 50 anos e com VEF₁ menor do que 50% do previsto foram eliminados do estudo, visando excluir possíveis pacientes com DPOC que tenham sido erroneamente diagnosticados como asmáticos. Em 12 pacientes (1,7%) ocorreu broncoespasmo durante a cirurgia, enquanto que no pós-operatório a insuficiência respiratória ocorreu em um paciente e o laringoespasmo em outros dois. O início do broncoespasmo ocorreu no pós-operatório em 2/3 dos pacientes, no terço restante durante a anestesia, persistindo no pós-operatório em um paciente. Em relação às complicações estas ocorreram somente nos pacientes que se submeteram à anestesia geral, com intubação traqueal. Quanto à idade as intercorrências foram mais freqüentes nos pacientes mais velhos, e naqueles com doença ativa e nos que relatavam sintomas (o que significa maior hiper-responsividade brônquica) e utilização de medicação de resgate no período que antecedia à cirurgia. 

A melhor medida profilática contra possíveis complicações é tratar o paciente a fim de torná-lo assintomático, e obter os valores do VEF₁ e PFE normais ou próximo de seu melhor valor prévio pessoal. A variabilidade do PFE também pode ser utilizada para avaliação, pois se correlaciona bem com a hiper-responsividade brônquica. Em pacientes com indicação para cirurgia eletiva e que tenham apresentado infecção viral recente acometendo o trato respiratório superior, deve-se postergar o procedimento por duas ou três semanas após a cura clínica (10,11). Um dado favorável nos pacientes asmáticos é a resposta terapêutica farmacológica que é nitidamente superior a dos pacientes com DPOC quando a reversibilidade da obstrução muitas vezes não ocorre.

Um elemento de muita relevância na apreciação pré-operatória de qualquer paciente com asma é o conhecimento da utilização de corticóide nos doze meses que antecedem a cirurgia, o que impõe a prescrição de corticóide por via sistêmica. Se o paciente está em uso de baixas doses de manutenção por via inalatória ou oral, preconiza-se um ciclo de prednisona nas doses de 30-40 mg/dia, nos cinco dias que antecedem a cirurgia (12). Uma dose de 100 mg de succinato de hidrocortisona deve ser efetuada na noite que antecede a cirurgia e a cada oito horas até que haja a possibilidade para o retorno à medicação habitual oral ou por inalação de forma efetiva.

Quanto ao do tipo de anestesia a ser utilizado, deve-se salientar que a asma não contra-indica a anestesia geral ou a intubação orotraqueal, entretanto, o estágio de gravidade e o controle da doença por ocasião do ato cirúrgico constituem fator de suma importância em sua determinação, levando-se também em consideração o porte da cirurgia a ser efetuada. Deve-se ressaltar ainda, que tanto a raquianestesia como o bloqueio peridural podem raramente desencadear broncoespasmo (13,14), provavelmente por bloqueio neural ao nível da glândula supra-renal e de vias de condução simpática do pulmão (15). Quanto ao bloqueio anestésico locorregional, que tem indicação em atos menores, deve ser ressaltado que o bloqueio do plexo braquial por via infraclavicular ou supraclavicular, pode resultar em pneumotórax com sérias conseqüências, principalmente naqueles com asma malcontrolada.

No que concerne às drogas anestésicas e o tônus broncomotor a literatura apresenta dados conflitantes. No consenso quase unânime dos autores, os anestésicos halogenados são as drogas de eleição para a anestesia geral nos pacientes com asma, sendo o halotano a droga com maior poder broncodilatador (16) e menor depressão respiratória, apresentando, entretanto, maior potencial de interação com outras drogas, como a de elevar os níveis de teofilina plasmática. O isoflurane e sevoflurane constituem-se em excelentes alternativas ao halotano (17-19). Como o sevoflurane é um gás não irritante, ele é geralmente utilizado para a indução e manutenção da anestesia em crianças com asma (20). A literatura demonstra, por outro lado, dados contraditórios em relação a estes agentes. Segundo Hirschman e Bergman (21) o halotano e o enflurane são agentes capazes de diminuir o tônus broncomotor, o que não pôde ser demonstrado por Pasch et al. (22). Da mesma forma, Huber et al. (23) descreveram aumento do tônus broncomotor utilizando o isoflurane, enquanto Henegham et al. (24) relataram efeito oposto.

Outras drogas utilizadas durante a anestesia apresentam efeitos sobre o tônus das vias aéreas. A ketamina, um derivado da fenciclidina, apresenta ação broncodilatadora, não afetando o centro respiratório, relaxando a musculatura lisa brônquica através da liberação de catecolaminas e ação antimuscarínica, podendo ser utilizada também com segurança durante a indução anestésica e durante a intubação traqueal (principalmente em situações de emergência), sendo ainda um efetivo analgésico. O propofol, um derivado alquilfenol é um hipnótico com ação sedativa, com rápido início de ação (1 minuto ou menos) e com curta duração de ação (aproximadamente 10 minutos), podendo ser utilizado em bolus para a indução anestésica, para manutenção da anestesia ou para a sedação durante bloqueios regionais, podendo ser utilizado sob infusão contínua. Experimentalmente comprovou-se a sua ação na redução da resistência das vias aéreas, desconhecendo-se, entretanto, seu mecanismo de ação. Os barbitúricos nas doses habituais são contra-indicados para uso em asmáticos, por induzir a broncoconstrição através da liberação de histamina. A morfina e meperidina, freqüentemente utilizadas no per e pós-operatório, devem ser evitadas por afetarem o tônus broncomotor através da liberação de histamina ou através da modulação de receptores colinérgicos e não-colinérgicos em células de músculo liso peribrônquicas. Deprimem também a resposta central a hipoxemia e hipercapnia, mesmo com baixas doses, especialmente em crianças, em pacientes debilitados e pneumopatas. Drogas narcóticas sintéticas mais novas como fentanil, alfentanil, sufentanil e remifentanil não liberam histamina.

Quanto aos relaxantes musculares, estes estão divididos em dois grupos: os despolarizantes que se unem a receptores de acetilcolina na membrana neuromuscular pós-juncional, determinando despolarização, e os não-despolarizantes que agem por competição com a acetilcolina na junção neuromuscular, prevenindo a despolarização da membrana pós-juncional. Estas drogas determinam broncoespasmo pela liberação de histamina, principalmente a d-tubocurarina, mivacúrio, doxacúrio ou altas doses de atracúrio. Outro mecanismo é o colinérgico, quando se ligam a receptores muscarínicos M2 na mucosa traqueal, como pancurônio, atracúrio e mivacúrio (26,27). A administração de agentes bloqueadores neuromusculares não-despolarizantes, com altas doses de corticóides por via sistêmica em pacientes com estado de mal asmático, pode determinar importante e prolongada fraqueza muscular (28), mesmo quando de curtos períodos (1-2 dias). Uma situação semelhante, embora não tão severa, pode ocorrer após utilização durante anestesia em pacientes com asma, recebendo de moderada a altas doses de corticóides por via sistêmica (29). A utilização concomitante de antibióticos do grupo dos aminoglicosídeos constitui-se também em fator aditivo de risco para o desenvolvimento de prolongada fraqueza muscular, por potencializar estes agentes curarizantes. O relaxante muscular mais seguro na atualidade é o vecurônio, com rápido início de ação (90 segundos) e duração de ação intermediária (1 a 2 h), com poucos efeitos cardiovasculares em relação aos agentes não-despolarizantes mais antigos (curare, pancurônio) (27,30,31), sendo que a cis-atracúrio que não libera histamina constitui-se em uma boa alternativa, sendo que complicações são mais descritas com o pancurônio (taquicardia), ciscurônio e atracúrio (libera histamina causa broncoespasmo e a altas doses determina hipotensão).

Alguns estudos têm demonstrado que os anestésicos locais bupivacaína e lidocaína sob a forma de aerossol são capazes de determinar broncoespasmo em certos pacientes com asma (32-35). O mecanismo pelo qual a broncoconstrição é induzida não está ainda completamente elucidado, entretanto, o pré-tratamento com drogas anticolinérgicas atenua parcialmente a resposta broncoconstritora, sugerindo que possa ocorrer, em parte, via reflexo vagal (31,33,34). Existem evidências de que a inalação de lidocaína bloqueie os reflexos de broncodilatação via NANC, determinando resposta broncoconstritora (36). Todo o paciente com asma deve, portanto, receber pré-medicação com broncodilatador antes de qualquer procedimento broncoscópico.

No pós-operatório algumas considerações necessitam ser enfatizadas: 1) O risco de broncoespasmo é maior no pós-operatório do que durante o ato cirúrgico propriamente dito, o que requer monitorização contínua; 2) Os pacientes devem ser extubados o mais rapidamente possível, prescrevendo-se drogas broncodilatadoras por inalação em todos os pacientes; 3) Reintroduzir o corticóide por via sistêmica ou por inalação, pois não há risco de interferência na cicatrização da ferida operatória (37,38); 4) Administrar analgesia precocemente, permitindo ao paciente inspirações profundas e a tosse, facilitando a mobilização de secreções, impedindo as atelectasias; 5) Drogas como morfínicos e antiinflamatórios não-hormonais utilizados para a analgesia e ß-bloqueadores utilizados contra as taquiarritmias e hipertensão arterial devem ser evitados por causarem broncoespasmo; 6) Manter adequada hidratação e profilaxia contra o tromboembolismo venoso.

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