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Asma Brônquica

Tratamento da Asma

Ventilação Mecânica

Pacientes que desenvolvem severa e progressiva hipercapnia com acidose respiratória devem ser cuidadosamente monitorizados, pois 5% irão necessitar de intubação e ventilação mecânica1 com mortalidade de 12%2 e alta morbidade, que inclui hipotensão, barotrauma e suas consequências. Aproximadamente 10% dos asmáticos graves submetem-se à ventilação mecânica em decorrência de parada respiratória.3 Em 1992 Marquette et al.4 publicaram análise efetuada em um grupo de 147 pacientes que necessitaram de ventilação mecânica, devido à exacerbação severa de asma. Relataram uma mortalidade hospitalar de 16,5%. Entre os 121 pacientes que obtiveram alta da UTI, 17 morreram após novo ataque de asma, 61% dos quais no primeiro ano após a internação na UTI. Estas mortes ocorreram principalmente em pacientes com mais de 40 anos, havendo correlação positiva com o tabagismo. Setenta e nove por cento destes pacientes foram novamente hospitalizados ao menos uma vez, sendo que 16% necessitaram novamente de ventilação mecânica. Em 2004 Pendergraft et al.5 avaliaram 29.430 internações por asma em 215 hospitais, sendo que 10,1% foram admissões em UTI, sendo que 2,1% foram intubados. O risco de morte intra-hospitalar foi significativamente maior em pacientes que foram intubados, mas não admitidos na UTI (OR, 96,20; intervalo de confiança de 95% [IC], 50,24-184,20), aqueles que foram admitidos na UTI e intubados (OR , 62,69; IC 95%, 38,17-102,96) e pacientes com comorbidades mais severas (OR, 1,53; IC 95%, 1,38-1,70).

Pacientes com diminuição do nível de consciência ou em parada cardiorrespiratória devem ser intubados imediatamente, não havendo outraindicação absoluta para tal procedimento. É por demais conhecido, entretanto, que a maioria de pacientes com asma e hipercapnia não requer intubação traqueal e ventilação mecânica.6 A intubação pode ser adiada em pacientes com acentuada dispneia e alto trabalho respiratório, porém, cooperativos, lúcidos e acordados, independente do valor da PaCO2, se ainda não tiverem sido submetidos à agressiva terapêutica com broncodilatadores.

Pacientes com severa dispneia, desenvolvendo extenuante trabalho respiratório, próximo à fadiga, porém  não sonolentos ou comatosos, com estabilidade hemodinâmica, sem distensão gástrica, sem secreção, com qualquer grau de hipercapnia, podem se beneficiar da ventilação com pressão positiva não-invasiva (NPPV) por máscara nasal ou facial7-9 dando-se preferência à máscara facial por ser mais confortável. Aqueles que desenvolvem parada respiratória, sonolência e evoluem para torpor ou coma, ou que apresentem piora muito rápida de seu estado clínico e da gasometria arterial, demandam intubação e ventilação mecânica com pressão positiva. Na Tabela 1 são apresentadas as indicações para a intubação e ventilação mecânica invasiva.

Tabela 1 – Indicações para a Intubação e Ventilação Mecânica Invasiva

 

Se a opção for por ventilação não-invasiva, deve ser iniciada com 3 – 5 cm H2O de CPAP (continuous positive airway pressure) e 10 cm H2O de pressão de suporte ou volume corrente de 400-500 ml, dependendo do ventilador utilizado, se de volume ou pressão. Tanto a CPAP como a pressão de suporte devem ser ajustadas (para cima ou para baixo) para otimizar o conforto do paciente e reduzir a dispneia.10 Ventiladores de alto fluxo, especificamente concebidos para ventilação não-invasiva (NIV) são melhor tolerados, permitindo  escapes pela máscara. Na Tabela 2 são descritas as contraindicações para a NIV na asma severa.

Tabela 2 – Contraindicações para CPAP ou NIV na Asma Severa

Na atualidade,  o procedimento de primeira escolha para os pacientes com asma severa e que necessitam de ventilação, é a NIV, muitas vezes ainda na sala de emergência. Seus principais benefícios são:

a) a redução do desconforto da intubação;

b) não necessitar de drogas para sedação, evitando-se os seus efeitos adversos;

c) a redução das pneumonias associadas à ventilação, provado e com evidências e;

d) a maior segurança, algo cada vez mais valorizado em terapia intensiva.

Ainda são poucos os estudos avaliando especificamente a utilização da NIV na asma severa. Meduri et al.7relataram um amplo estudo de avaliação da ventilação não-invasiva com máscara facial em 158 pacientes com insuficiência respiratória, hipercapnia e hipoxemia. Deste grupo, cinco foram admitidos na UTI com asma severa e insuficiência respiratória hipercápnica. A idade média era de 49 ± 23 anos; sendo duas pacientes do sexo feminino. Os parâmetros prévios à instituição da NIV evidenciavam: pH de 7,24 ± 0,08, PaCO2 de 67 ± 13 mm Hg, PaO2:FIO2 de 207 ± 93, irpm de 29 ± 6, FC de 114 ± 15 e índice de dispneia de 3,4 ± 0,5. Todos os pacientes normalizaram (n=4) ou melhoraram (n=1) os parâmetros de gasometria arterial durante a NIV. A duração da NPPV foi de 31 ± 18 h. A intubação traqueal foi necessária em apenas um paciente (20%). Não ocorreram complicações.

Em um estudo subsequente o mesmo autor8 avaliou 17 pacientes com asma grave. A idade do grupo era de 35,3 ± 11,3 anos, com um pH inicial de 7,25 ± 0,01 e PaCO2 de 65 ± 2 mm Hg. Todos foram tratados com NPPV através de máscara facial, por CPAP. Devido a piora na PaCO2 dois pacientes (11,7%) necessitaram de intubação traqueal. A duração da ventilação foi de 16 ± 21 h e nenhuma complicação ocorreu. O tempo de hospitalização foi de 5 ± 4 dias, Os autores concluíram que a NPPV parece ser altamente eficaz para a correção das anormalidades nas trocas gasosas assim como para prevenir a intubação nos pacientes em estado de mal asmático.

Uma técnica de ventilação não-invasiva desenvolvida recentemente é o modo bi-level positive airway pressure (BLPAP), comumente chamada de BiPAP ® , que constitui-se em uma associação do modo CPAP com a ventilação com pressão positiva intermitente (VPPI).11 Esta técnica gera dois níveis diferentes de pressão positiva nas vias aéreas, sendo que a pressão é mais elevada durante a inspiração do que durante a expiração, ocorrendo, entretanto, a pressão positiva nos dois ciclos da ventilação. A maior pressão positiva inspiratória é aplicada por um período mais longo do que com a técnica tradicional da VPPI. Estudos demonstraram os efeitos benéficos do modo BILEVEL na asma severa aguda,12,13 evidenciando-se uma redução substancial na intubação traqueal. Este tipo de ventilação tem indicação principalmente nas hipercapnias e para descanso da musculatura respiratória.

Soroksky et al.14 avaliaram 30 pacientes com asma severa atendidos em um serviço de emergência, dividindo-os em dois grupos: o controle e outro em que  além do tratamento convencional, aplicaram o modo BILEVEL por um período de três horas. Obtiveram resultados altamente significativos para o VEF1, PFE e CVF, cujos valores quase que dobraram, quando comparados aos do grupo controle. No grupo que utilizou o modo BILEVEL, 17,6% dos pacientes necessitaram de hospitalização, enquanto que no grupo controle o percentual foi de 62,5%.

ASMÁTICO EM BIPAP

As complicações mais frequentes da NIV são o vazamento, lesão cutânea, lesão de córnea, cefaleia, otalgia, distensão gástrica e aspiração. Deve ser salientado a particular cautela em utilizar a NPPV em pacientes pediátricos, nos quais as margens de segurança são mais estreitas. Alguns fatores como intolerância à interface, dissincronia com o ventilador e a gravidade do quadro clínico parecem ter grande importância na falência da VNI.

Ventilar asmáticos requer altas pressões para vencer o aumento das forças de resistência (obstrução ao fluxo aéreo) e a elastância (pobre complacência devido a hiperinsuflação). Pressões maiores que 50 a 60 cm H2O estão associadas à barotrauma (pneumotórax, pneumomediastino, enfisema subcutâneo e pneumoperitônio). Se o paciente necessitar de intubação e ventilação mecânica, duas complicações devem ser destacadas em relação a asma: a hiperinsuflação dinâmica3,15 e a miopatia.16,17 Os três parâmetros determinantes da hiperinsuflação dinâmica são o volume corrente, o tempo expiratório e o grau de obstrução.

Durante a ventilação espontânea ou mecânica em pacientes com pulmões normais ou com doença pulmonar restritiva, o fluxo aéreo expiratório durante a expiração passiva normal é suficiente para permitir que os pulmões retornem ao ponto de equilíbrio ou capacidade residual funcional (CRF). Isto não acontece em pacientes com severa obstrução brônquica, quando ocorre limitação ao fluxo aéreo na expiração e os alvéolos não têm tempo suficiente para esvaziar-se completamente, mesmo com fluxos expiratórios baixos, ocorrendo air trapping (Figura 1). O air trapping implica duas consequências: o aumento do volume pulmonar e o aumento na pressão alveolar. Pacientes com asma severa sob ventilação mecânica necessitam de 40 a 90 segundos de expiração passiva sem interrupção para alcançar o ponto onde nenhum fluxo expiratório seja detectável.15,18 Na prática isto não ocorre e a cada ciclo (volume corrente) aumenta a quantidade de ar retido, distendendo progressivamente os alvéolos, o que causa a chamada hiperinsuflação dinâmica, aumentando o espaço morto que requer maior ventilação minuto. Ao alcançar-se um determinado nível de hiperinsuflação, onde o volume inspirado pode ser completamente expirado no tempo disponível, estabelece-se o novo ponto de equilíbrio, a altos volumes pulmonares, e que determina aumento na pressão elástica de retração pulmonar, e aumento no calibre das pequenas vias aéreas, favorecendo o fluxo aéreo expiratório.

Em pacientes com obstrução de leve a moderada, este é um processo adaptativo que permite a obtenção da ventilação-minuto requerida a altos volumes pulmonares, impossível de ser obtida ao nível da CRF. Já na asma com obstrução muito severa, o volume pulmonar necessário para obter o ponto de equilíbrio pode situar-se dois a três litros acima da capacidade pulmonar total (CPT), expondo o paciente ao risco de hipotensão arterial ou pneumotórax.

O efeito hemodinâmico mais comum e importante da ventilação artificial é a redução do débito cardíaco pela diminuição do gradiente de pressão do retorno venoso sistêmico.

As consequências da ventilação mecânica com pressão positiva no desempenho do ventrículo direito (VD) dependem do grau de comprometimento do retorno venoso (pré-carga) e da resistência vascular pulmonar (pós-carga). A transmissão passiva da elevada pressão intratorácica às estruturas venosas (veia cava) diminui o retorno venoso e o volume diastólico final do VD, implicando redução de seu débito.19 Quando o volume pulmonar aumenta acima da CRF, os vasos alveolares são comprimidos e a resistência vascular pulmonar aumenta, em decorrência da ascensão da pressão transpulmonar extravascular,20 determinando elevação no volume sistólico e na pressão sistólica de VD, podendo ocorrer dilatação de VD e desvio do septo interventricular para a esquerda.21 Em consequência destas alterações, ocorre diminuição do fluxo sanguíneo venoso pulmonar com redução no volume diastólico final do ventrículo esquerdo (VE). O volume diastólico final do VE depende também da complacência e da pressão de distensão do VE, que se encontram diminuídas pelo desvio septal para a esquerda e pelo aumento da pressão justacardíaca. Estas alterações culminam por determinar queda no débito cardíaco e hipotensão arterial sistêmica.

Durante a progressão da hiperinsuflação a pressão que circunda o coração (justacardíaca) continua a elevar-se, ocorrendo compressão mecânica do órgão e dos vasos coronarianos que pode determinar isquemia miocárdica e deterioração da função cardíaca.22

Outra complicação da ventilação mecânica é o pneumotórax que ocorre em 7 a 10% dos pacientes sob ventilação mecânica e é responsável por 6% das mortes de asmáticos sob ventilação mecânica.2 O pneumotórax relacionado à ventilação com pressão positiva necessita de drenagem pois 60 a 70% dos casos são hipertensivos e em grande proporção dos casos bilateral.

Para evitar-se a hiperinsuflação dinâmica e suas complicações, criou-se a estratégia de ventilar asmáticos severos permitindo elevações na PaCO2, técnica denominada de hipercapnia permissiva, ou hipoventilação controlada. O método mais efetivo para reduzir a hiperinsuflação dinâmica/gas-trapping é através da redução do volume minuto. Ajustando-se o volume corrente, a frequência e a pressão do ventilador, diminuímos a ventilação minuto, resultando em elevação e retenção do CO2. A técnica de hipoventilação determinou uma importante redução na mortalidade de pacientes asmáticos ventilados nas últimas duas décadas, quando comparada ao período de 1960-1980.2  A hipercapnia permissiva com níveis de PaCO2 > 90 mm Hg e com acidose associada (pH 7,2 – 7,15) é geralmente bem tolerada quando de uma adequada oxigenação. Quando de acidose grave, pode-se neutralizar o pH com o uso de infusão lenta de bicarbonato de sódio. As principais contraindicações para esta técnica são a doença intracraniana, como por exemplo, a injúria cerebral anóxica e o edema cerebral em pacientes que sofreram parada cardiorrespiratória e a presença de gravidez pois reduz o fluxo sanguíneo uterino e determina sofrimento fetal. Hipoventilação prolongada e profunda deve ser evitada, para minimizar o uso de bloqueadores neuromusculares, sedação e inatividade muscular.

Como a maior causa de mortalidade e morbidade da asma severa relacionada à ventilação mecânica é a hiperinsuflação dinâmica, todas as medidas devem ser tomadas para mantê-la em níveis seguros, tendo primazia inclusive sobre a correção da PaCO2 e do pH. Como a ventilação minuto é importante determinante do nível de hiperinsuflação, preconiza-se 115 ml/kg, o que mantém a hiperinsuflação dinâmica em limites aceitáveis em 80% dos pacientes,3 sem excessiva hipercapnia, diminuindo o risco de hipotensão em 80-95% dos casos.10 Um volume corrente de 6 a 8 ml/kg com frequência respiratória de 10 -14/min é recomendado, mantendo-se o fluxo inspiratório em 80 -100 l/min. A FIO2 deve ser mantida entre 0,4 e 0,7 e a saturação de O2 ≥ 95%. O volume máximo pulmonar deve permanecer abaixo do limite de segurança, próximo da CPT que corresponde a pressão de platô (Pplat ) de 25 cm H2O (3,17). Valores superiores aumentam o risco de hipotensão e pneumotórax. Deve-se, também, monitorar a auto-PEEP e tentar mantê-la abaixo de 15 cm H2O, principalmente se as pressões inspiratórias estiverem altas. O tempo expiratório deve ser prolongado. Alem de se utilizar uma baixa frequência respiratória e fluxos inspiratórios altos, o tempo expiratório pode ser aumentado através da redução da fração de tempo inspiratória e pela eliminação do tempo de pausa inspiratório.

Outra complicação com alta morbidade em pacientes com asma que requerem ventilação mecânica é a miopatia cuja etiologia ainda não é conhecida, e cuja incidência é de 30%.23 O quadro de fraqueza muscular difusa após ventilação mecânica em asma severa foi descrita pela primeira vez em 1977.24 A miopatia necrotizante é mais comum quando da associação de altas doses de corticoides por via venosa com drogas curarizantes que proporcionam bloqueio neuromuscular: pancurônio, vecurônio e atracúrio.

Vinte a trinta por cento dos pacientes que requerem ventilação mecânica devido a asma apresentam resolução rápida, dispensando bloqueio neuromuscular.18 Os bloqueadores neuromusculares são administrados para facilitar a sincronização do paciente com o respirador, para evitar excessiva hiperinsuflação, para facilitar a hipercapnia permissiva e para reduzir a atividade muscular respiratória. Os 70% restantes requerem bloqueio no início da ventilação até que se estabeleça o controle ventilatório, passando o seu uso a ser minimizado. A miopatia é proporcional à dose e ao tempo de duração do bloqueio, embora Behbehani et al. tenham descrito somente a  duração do tratamento (> 24 horas) como o único fator prognóstico independente para a miopatia.23 Os bloqueadores neuromusculares devem ser utilizados de forma intermitente e em bolus, o que permite retorno parcial da função muscular, evitando-se a infusão venosa contínua que está relacionada à maior incidência de complicações musculares.23 Os bloqueadores musculares de escolha são pancurônio, vecurônio e cis-atracúrio. Em pacientes com asma grave, o cis-atracúrio (isômero do atracúrio) é a droga de escolha pois é metabolizada por hidrólise éster e apresenta desintegração espontânea no soro.25 Dois importantes efeitos colaterais do atracúrio, a liberação de histamina e produção de laudanosina, raramente ocorrem com o cis-atracúrio.26 Como a histamina não é liberada pelo cis-atracúrio esta pode ser efetuada em bolus sem riscos de broncoespasmo. Como a laudanosina não se acumula, o cis-atracúrio não causa convulsões.

Na miopatia pelo uso de bloqueadores musculares a creatinofosfoquinase (CPK) encontra-se aumentada em 76% dos pacientes e os achados clínicos variam de leve fraqueza muscular difusa a tetraparesia, podendo determinar, entretanto, completa paralisia, envolvendo membros superiores e inferiores. Em casos mais avançados a musculatura facial também pode ser comprometida. Os antibióticos aminoglicosídeos devem ser evitados pois potencializam os bloqueadores neuromusculares e podem contribuir para a fraqueza muscular. O impacto da miopatia é grave, determinando prolongado tempo de prótese ventilatória, longa permanência na UTI devido à dificuldade no “desmame”, maior risco de trombose venosa profunda, atrofia muscular, e aumento substancial na mortalidade.

A retirada do paciente do ventilador mecânico deve ser a mais precoce possível, levando-se em consideração:

1.  Broncoespasmo controlado; com a retirada do bloqueador muscular e da sedação;

2.  Rva < 20 cmH2O/L/s, PaO2 > 60 mm Hg com FIO2 ≤ 40%,  PEEP ≤ 5 cm H2O e pH > 7,3 e < 7,6;

3.  Eletrólitos séricos dentro da normalidade (sódio, potássio, cálcio, fósforo, magnésio);

4.  Presença de drive respiratório;

5.  Manutenção em modo assistido de ventilação, com altos fluxos inspiratórios e baixos níveis de trabalho muscular respiratório;

6.  Retirada gradual da ventilação mecânica utilizando  a ventilação à pressão de suporte (PSV) ou a interrupção através do tubo em T, intercalando-se períodos de ventilação assistida com períodos progressivamente maiores de ventilação espontânea através do tubo T.

7.  Após a extubação, manter o paciente sob oxigenioterapia contínua com máscara de Hudson, e inaloterapia regular com ß2-agonista, mantendo-se o corticoide por via endovenosa.

Agradecimentos – O autor agradece ao Dr Paulo César Pereira de Souza pela revisão técnica do texto assim como pelas úteis sugestões e o video youtube cedido por Stephen Gaudet > http://Breathinstephen.com

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Última Atualização: - 05/01/2019