Desde 2021,¹ para maior compreensão o tratamento da asma foi dividido pela GINA em duas faixas de tratamento, em função da medicação utilizada para alívio dos sintomas. Ao longo das cinco etapas, o tratamento avança ou retrocede dentro de cada faixa, usando o mesmo tratamento para alívio em cada etapa, ou pode ser alternado entre as faixas, de acordo com as necessidades e preferências do paciente.

Faixa 1 – É a abordagem geral preferida pela GINA. Esta propõe o uso de formoterol + corticoide inalatório (CI) de baixa dose conforme necessário. Quando um paciente, em qualquer etapa, apresenta sintomas de asma, ele utiliza CI-formoterol em baixa dose para alívio dos sintomas.

Nas Etapas 3 a 5, também se aplica CI-formoterol como tratamento diário regular de manutenção. Essa abordagem é preferida porque reduz o risco de exacerbações graves em comparação com o uso de um SABA (short acting β₂-agonist) de alívio. Além do que, trata-se de um regime terapêutico mais simplificado, que utiliza em um único medicamento combinado (associando CI ao formoterol, um β₂-agonista de longa ação e de início rápido [LABA]) em todas as etapas (1 a 4), visando tanto ao alívio sintomático quanto à redução de riscos. Por outro lado, o emprego de um único dispositivo inalador minimiza erros na técnica de inalação e previne a não adesão — seja por descuido ou preferência seletiva — em contraste com a abordagem da Faixa 2 (ver abaixo), que exige dispositivos distintos para alívio e manutenção.²

Nas Etapas 1–2, ocorreram evidências adicionais para preferir CI-formoterol conforme necessário ao invés de SABA conforme necessário (separadamente ou com CI diário):

● um vasto conjunto de evidências que associa o tratamento da asma de forma isolada, somente com β2 agonistas de curta ação a maior probabilidade de danos e a desfechos desfavoráveis;3

● ao fato de que a maioria dos óbitos por asma ocorre em indivíduos com quadros leves a moderados,4 torna-se importante destacar que a utilização do CI demonstrou reduzir substancialmente o risco de exacerbações e mortalidade.5

● a adesão ao CI diário é quase universalmente muito fraca em pacientes com sintomas leves ou pouco frequentes, deixando-os em maior risco de exacerbações graves;6 e

● o início do tratamento apenas com o SABA 'acostuma' os pacientes a considerá-lo como seu principal tratamento para asma. Torna-os quase que dependentes.

Faixa 2 – na qual a medicação para alívio de sintomas é um SABA. Esta é uma abordagem alternativa, p. ex. se a Faixa 1 não for possível ou não for a preferida por um paciente sem exacerbações no último ano. No entanto, antes de considerar um regime com a opção de tratamento para alívio com SABA, considere se o paciente tem probabilidade de aderir a tratamento de manutenção de controle. Do contrário, eles estarão expostos ao maior risco de exacerbações.² Para a Etapa 1, utilizar o CI sempre que o SABA for usado isoladamente.

● A GINA agora recomenda que todos os adultos e adolescentes com asma recebam tratamento de manutenção contendo CI para reduzir o risco de exacerbações graves.

● O CI pode ser administrado através de tratamento diário regular ou, na asma leve, por baixa dose conforme necessário através de CI-formoterol.

● O uso de CI em baixa dose associado ao SABA, seja em combinação ou em inaladores separados, é uma alternativa quando o CI-formoterol não está disponível e o paciente não tende a usar CI regularmente. Esse regime evita o tratamento exclusivo com SABA e pode ser benéfico em locais onde o custo do CI-formoterol é alto;

O tratamento da asma está dividido em cinco etapas e o paciente deve ser classificado para cada uma dessas etapas de acordo com o seu tratamento atual e nível de controle. Os objetivos são alcançar a estabilização dos sintomas e manter os níveis de atividade normais e, em longo prazo, minimizar o risco futuro de exacerbações, a limitação fixa ao fluxo aéreo e os efeitos colaterais da medicação.

➤ Na atualidade se o paciente apresenta sintomas menos de 3-5 dias por semana, com função pulmonar normal (ou ligeiramente reduzida) ele é classificado nas Etapas 1–2 e as recomendações para tratamento são apoiadas por evidências de um grande estudo, o SYGMA 1, com budesonida-formoterol de baixa dose, conforme necessário, isto é, sob demanda, em comparação com o tratamento somente com SABA.⁷

As considerações mais importantes para a GINA ao recomendar o CI-formoterol de baixa dose conforme necessário nas Etapas 1-2 foram:

Uma vantagem significativa da estratégia guiada pelos sintomas é uma dose cumulativa consideravelmente menor do CI.⁷

▷▷ O CI contínuo isolado não é mais uma opção em face à Alta probabilidade de baixa aderência.

A GINA hoje prioriza evitar que os pacientes se tornem dependentes de SABA. Assim, considerando a importância de uma abordagem unificada no tratamento da asma, a recomendação de iniciar o tratamento com um medicamento contendo CI (inclusive com a opção de CI-formoterol sob demanda para asma leve) desde o diagnóstico inicial, promove uma comunicação clara sobre a dupla necessidade de controlar os sintomas e diminuir os riscos futuros. Essa estratégia proativa pode prevenir que os pacientes passem a depender excessivamente de SABA como sua principal forma de tratamento e evite riscos.

A dose usual de budesonida-formoterol, em dose única, quando necessária na asma leve, aplicada por inalação para alívio dos sintomas é de 6/200 mcg. A dose máxima recomendada para a utilização da budesonida-formoterol conforme necessária em um único dia corresponde a um total de 72 mcg de formoterol. Entretanto, em estudos clínicos randomizados controlados na asma leve, esse uso raramente, na média, ultrapassou 3–4 doses por semana.^7,9,10

Pacientes com asma leve que recebem prescrição de CI-formoterol em baixa dose como tratamento de manutenção e conforme a necessidade para prevenir exacerbações podem utilizar a mesma medicação antes do exercício, se necessário, e assim estão dispensados de receber prescrição de SABA para uso pré-exercício.

Outros controladores para as Etapas 1-2

Outros medicamentos foram analisados para as Etapas 1 e 2 em adultos e adolescentes, embora apresentem indicações limitadas ou evidências reduzidas quanto à eficácia e segurança nesses níveis de tratamento.

Para pacientes adultos com rinite alérgica e sensibilizados para o ácaro da poeira doméstica, com exacerbações apesar de baixas doses de CI, deve ser avaliada a adição da imunoterapia sublingual (ITSL) se o VEF1> 70% do previsto.^11,12

Antagonistas do receptor de leucotrieno (LTRA) como o Montelucaste são menos efetivos do que os CI, principalmente para a prevenção de exacerbações.¹³ A partir de 2020, a FDA (Food and Drug Administration) exigiu inclusão de uma advertência em bula do medicamento Montelucaste sobre os sérios efeitos colaterais à saúde mental causados por este medicamento.¹⁴

Doses diárias baixas de CI-LABA como tratamento inicial: A combinação regular diária de doses baixas de CI-LABA como o tratamento de manutenção inicial (incluindo pacientes previamente tratados apenas com SABA) reduz os sintomas e melhora a função pulmonar, em comparação com doses baixas de CIs.¹⁵ No entanto, geralmente é mais caro e não reduz ainda mais o risco de exacerbações, em comparação com ICS isoladamente.¹⁵

— Etapa 3

Opção preferida:Tanto para manutenção como para alívio – baixas doses de CI-formoterol (adultos e adolescentes) – (Faixa 1)

➤ Quando os sintomas do paciente não são mais intermitentes, ocorrendo na maioria dos dias, com despertar à noite uma vez por semana ou mais, ou com baixa função pulmonar recomenda-se a instituição de uma medicação de CI-formoterol de dose baixa para manutenção e conforme necessário para alívio. O tratamento com baixas doses de CI reduz os sintomas da asma, otimiza a função pulmonar, melhora a qualidade de vida e reduz o risco de exacerbações e hospitalizações relacionadas à asma ou morte.

O tratamento de manutenção e alívio com CI-formoterol para o tratamento da Etapa 3 pode ser prescrito com budesonida-formoterol em baixa dose (≥ 12 anos) ou beclometasona-formoterol em baixa dose (≥ 18 anos). A dose usual para com budesonida-formoterol é de 6/200 mcg e a dose usual para tratamento de manutenção e alívio com beclometasona-formoterol é de 6/100 mcg. Cada uma dessas combinações é prescrita como uma inalação duas vezes ao dia, mais uma inalação sempre que necessário para o alívio dos sintomas.²

Outros controladores para a Etapa 3

Outros medicamentos foram analisados para a Etapa 3 em adultos e adolescentes, embora apresentem indicações limitadas ou evidências reduzidas quanto à eficácia e segurança nesses níveis de tratamento.

Para pacientes adultos com rinite alérgica e sensibilizados para o ácaro da poeira doméstica, com exacerbações apesar de baixas doses de CI, deve ser avaliada a adição da imunoterapia sublingual (ITSL) se o VEF1> 70% do previsto.^11,12

Outra opção para adultos e adolescentes é aumentar o CI para dose média, porém é menos efetiva do que adicionar um LABA.^16,17

Outras alternativas menos eficazes incluem a combinação de baixa dose de CI com LTRA ou o uso de teofilina de liberação programada.^18,19 Sempre levando em conta a advertência sobre o medicamento montelucaste sobre os sérios efeitos colaterais à saúde neuropsiquiátrica causados por este medicamento.¹⁴

➤ Embora em um nível de grupo, o maior benefício do CI seja obtido em baixa dose, a responsividade ao CI varia, e alguns pacientes cuja asma não é controlada com CI-LABA de baixa dose apesar da boa aderência e correta técnica podem se beneficiar do aumento da dose de manutenção média, geralmente duplicando o número de inalações. É o que ocorre com os pacientes que apresentam sintomas diários ou acordam à noite uma vez por semana ou mais e apresentam baixa função pulmonar – Etapa 4.

Para a Etapa 4, cada uma dessas combinações (budesonida-formoterol 6/200 mcg e beclometasona-formoterol 6/100 mcg) é prescrita como duas inalações duas vezes ao dia, mais uma inalação sempre que necessário para alívio dos sintomas.²

Um curso de corticoide oral (CO) de curta duração também pode ser necessário para pacientes que se apresentam durante uma exacerbação.

Tiotrópio (antagonista muscarínico de ação prolongada – LAMA) por inalação pode ser utilizado como tratamento add-on para adultos ou adolescentes com história de exacerbações,²⁰ não sendo indicado para crianças < 6 anos. Melhora moderadamente a função pulmonar e diminui modestamente as exacerbações. A indicação de tiotrópio poderia anteceder à de um imunobiológico.

Para pacientes adultos com rinite alérgica e sensibilizados para o ácaro da poeira doméstica, com exacerbações apesar de baixas doses de CI, deve ser avaliada a adição da imunoterapia sublingual (ITSL) se o VEF₁ > 70% do previsto.^11,16

Associação de alta dose CI-LABA pode ser considerada em adultos e adolescentes, porém o aumento da dose de CI geralmente determina benefício limitado ^16,21,22 e aumenta o risco de efeitos adversos, dentre eles a supressão das glândulas suprarrenais.²² A utilização de altas doses de CI deve ser feita apenas em uma tentativa de 3–6 meses quando o bom controle da asma não pode ser alcançado com a dose média de CI-formoterol e/ou uma terceira droga controle (p. ex. LTRA).^23,24

Para doses médias ou altas de budesonida, a eficácia pode ser melhorada com fracionamento de aspirações até quatro vezes ao dia,²⁵ mas a adesão passa a ser um problema.

Outras opções para adultos e adolescentes que podem ser adicionadas aos CI de média ou altas doses, porém menos eficazes do que a adição do LABA, incluem os LTRA.^23,26,27

➤ Alta dose CI-LABA – doses elevadas são preconizadas apenas em caráter experimental por períodos de 3–6 meses, quando um bom controle não pode ser alcançado através de dose média de CI + LABA e/ou um terceiro controlador como p. ex. LTRA ou teofilina de liberação sustentada em doses baixas.^17,22,28-30

Para a Etapa 5, cada uma dessas combinações (budesonida-formoterol 6/200 mcg e beclometasona-formoterol 6/100 mcg) é prescrita como duas inalações duas vezes ao dia, mais uma inalação sempre que necessário para alívio dos sintomas.²

Os pacientes com sintomas não controlados e / ou exacerbações, apesar do tratamento da Etapa 4, devem ser avaliados quanto ao seu quadro atual, ter seu tratamento otimizado, além de tratar fatores de risco modificáveis ​​e comorbidades. Devem ser encaminhados para avaliação por especialistas para fenótipo de asma grave e possível tratamento adicional. O tratamento guiado por análise do escarro induzido, se disponível, melhora os desfechos na asma moderada/severa.

Pacientes com sintomas persistentes ou exacerbações frequentes, apesar da correta técnica de inalação ou boa aderência ao tratamento da Etapa 4 e no qual outras opções de controle têm sido consideradas, devem ser encaminhados ao especialista com experiência no manejo na asma severa.³¹

■ Acrescentar tiotrópio em pacientes ≥ 6 anos de idade cuja asma não está bem controlada com CI-LABA. O tratamento complementar com tiotrópio (principalmente 5 mcg uma vez ao dia pelo spray de névoa – Respimat) modestamente melhora a função pulmonar e modestamente aumenta o intervalo para as exacerbações graves que requerem corticoides por via oral. Não há evidências para outros tipos de preparações LAMA.

■ Acrescentar anti-imunoglobulina E (anti-IgE) – omalizumabe: para pacientes ≥ 6 anos de idade com asma alérgica moderada ou severa que não está controlada no tratamento da Etapa 4.^32-34

■ Acrescentar tratamento com anticorpos anti-interleucina-5/5R – mepolizumabe subcutâneo para ≥ 6 anos, reslizumabe intravenoso para pacientes ≥ 12 anos e o benralizumabe outro anticorpo monoclonal anti-eosinófilo que atua diretamente contra a subunidade alfa do receptor da interleucina-5, subcutâneo para ≥ 12 anos para asma eosinofílica severa não controlada na Etapa 4.^35-37 Deve ser destacado que os dados de eficácia do mepolizumabe em crianças de 6 a 11 anos ainda são limitados. Esteja ciente de que esses produtos biológicos para asma têm um risco raro de anafilaxia – mesmo um ano após o início do tratamento. Considerar a prescrição de um autoinjetor de epinefrina, especialmente para pacientes com omalizumabe ou reslizumabe.

■ Acrescentar tratamento anti-interleucina-4R – o dupilumabe é um mAB humanizado contra o receptor de IL-4 atuando em uma subunidade alfa que inibe a sinalização de IL-4 e IL-13.³⁸ Está indicado para pacientes ≥ 12 anos com asma dependente de corticoides orais ou com dermatite atópica moderada a grave como comorbidade.

■ Acrescentar tratamento com anti-linfopoetina estromal tímica (anti-TSLP) para pacientes ≥ 12 anos com asma severa.³⁹

■ Considerar tratamento com termoplastia brônquica: pode ser avaliada para alguns pacientes adultos com asma severa, em pacientes selecionados.⁴⁰ Os efeitos a longo prazo comparados com pacientes de grupo controle, incluindo função pulmonar, ainda não são completamente bem estabelecidos.

■ Acrescentar tratamento com azitromicina (três vezes por semana) para pacientes adultos com asma sintomática persistente, apesar de doses moderadas e altas de CI e LABA reduzirem as exacerbações na asma eosinofílica e não eosinofílica, e melhorarem a qualidade de vida relacionada à asma. Os macrolídeos são drogas passíveis de utilização no tratamento da inflamação não eosinofílica das vias aéreas, particularmente na asma neutrofílica refratária e em situações quando os medicamentos biológicos são inacessíveis. São antibióticos que possuem atividades imunomoduladoras e mucorreguladoras. Levar em consideração os efeitos colaterais mais comuns como a diarreia, a ototoxicidade e a arritmia cardíaca. Pacientes com asma e deficiência auditiva ou com prolongamento anormal do intervalo QT devem evitar a droga. O tratamento sugerido é de pelo menos 6 meses, pois um benefício manifesto não foi observado antes de 3 meses. Ainda não há evidências claras sobre quanto tempo o tratamento deve ser continuado.^41,42

■ Acrescentar baixa dose oral de corticoide (≤ 7,5 mg/dia equivalente à prednisona): pode ser efetiva para alguns pacientes com asma severa,³² porém está associado a efeitos colaterais importantes.^43,44 Ele só deve ser considerado para adultos com mau controle de sintomas e/ou exacerbações frequentes apesar da boa técnica de inalação e adesão ao tratamento na Etapa 4 e após exclusão de outros fatores que possam contribuir e após utilização de outros tratamentos adicionais complementares, incluindo os biológicos, quando disponíveis. Os pacientes devem ser alertados acerca dos possíveis efeitos adversos da droga.⁴³ Eles devem ser avaliados e monitorados quanto ao risco de osteoporose induzida por corticoides, e aqueles que devem ser tratados por ≥ 3 meses devem receber aconselhamento quanto ao estilo de vida e prescrição para prevenção da osteoporose, quando necessário.^44,45

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