O desenvolvimento e a persistência da asma resultam da interação entre fatores genéticos e ambientais. A doença pode surgir em qualquer fase da vida (primeiros anos de vida, infância e idade adulta). Nas crianças, o aparecimento da asma está mais ligado à desregulação de genes associados à alergia e à função da barreira epitelial.¹ Já a asma de início na vida adulta tende a ser mais influenciada pelo estilo de vida e por exposições ambientais, enquanto o impacto das variantes genéticas é proporcionalmente menor.

Os dados que apoiam o papel dos fatores de risco para o desenvolvimento da asma incluem enfoque em: nutrição, alérgenos, poluentes (especialmente fumaça ambiental de tabaco), microrganismos, índices sociodemográficos, modo de vida e fatores psicossociais.

Koppelman et al.² demonstraram por meio de estudos genômicos e do uso de Scores de Risco Poligênico (PRS), que ao menos 40% dos casos de asma decorrem de fatores modificáveis potencialmente preveníveis. Além disso, cerca de 30% da carga global de anos de vida perdidos ajustados por incapacidade (DALYs) são atribuídos a quatro fatores ambientais e de estilo de vida passíveis de intervenção:

■	IMC elevado (obesidade)
■	Exposições ocupacionais
■	Poluição do ar por tráfego (NO2 como marcador)
■	Tabagismo ativo e passivo

Fatores Associados ao Aumento do Risco de Asma

Dieta Materna

Embora baixos níveis de vitaminas C, D e E tenham sido associados à asma e à obesidade, pesquisas clínicas que testaram a suplementação dessas vitaminas em crianças maiores e adultos não evidenciaram benefício clínico expressivo com a suplementação isolada dessas vitaminas.^3-5

Atualmente, o maior interesse concentra-se na influência da nutrição durante períodos críticos do desenvolvimento imunológico e pulmonar — especialmente na gestação e primeiros anos de vida. Entre os micronutrientes estudados, a vitamina D permanece como o principal foco de investigação.⁶ Evidências recentes sugerem que a suplementação materna durante a gravidez pode reduzir o risco de sibilância recorrente precoce na infância, embora seu impacto na prevenção da asma estabelecida permaneça inconsistente. Além disso, cresce o reconhecimento de que os efeitos da vitamina D possam depender de fatores como deficiência materna basal, obesidade, genética e mecanismos epigenéticos envolvidos na programação imunológica fetal.⁷ Hoje o interesse científico está migrando de nutrientes isolados, que talvez tenham efeito restrito, enquanto padrões alimentares anti-inflamatórios podem modular o desenvolvimento imune de maneira mais ampla.

Cesariana

A exposição de uma criança à microflora vaginal da mãe através do parto vaginal também pode ser benéfica, pois a prevalência de asma é maior em crianças nascidas por cesariana do que naquelas nascidas por via vaginal.⁸ A cesariana causa alterações marcantes na microbiota intestinal a longo prazo e tem sido associada ao risco elevado de asma na infância. A microbiota intestinal atua como mecanismo mediador na relação entre tipo de parto e asma, explicando por que crianças nascidas de cesariana têm maior risco de desenvolver asma. Segundo Stokholm et al.⁹ o microbioma pode ser considerado um importante fator ambiental que determina a transição da saúde para a doença. Uma maturação bacteriana saudável no intestino atua como fator protetor e regulador do sistema imunológico, evitando o desenvolvimento de fenótipos alérgicos e respiratórios crônicos.

Metanálise atualizada sobre cesariana e asma incluindo 35 estudos de coorte com ajuste para prematuridade e outros concluiu que a incidência de asma foi maior nos partos por cesárea (OR = 1,18, P < 0,001) do que no grupo de parto vaginal).¹⁰ Um conjunto de evidências mostra que bebês prematuros têm risco aumentado de asma em comparação aos bebês a termo.¹¹

Amamentação

A amamentação reduz os episódios de sibilância no início da vida e diminui o risco de desenvolver asma, inclusive além de seus efeitos imunológicos conhecidos, principalmente por meio de ganhos estruturais e funcionais nos pulmões e através da modulação do microbioma intestinal, pois o leite materno contém oligossacarídeos e micro-organismos que modificam gradualmente o microbioma intestinal e das vias aéreas.^12-14 Na realidade ocorre transferência de bactérias intestinais maternas viáveis, verticalmente para neonatos através do leite materno que não é estéril.¹⁵ A sucção do peito funciona como "exercício físico" que estimula o crescimento dos pulmões, resultando em maiores volumes pulmonares na infância e melhor mecânica respiratória, protegendo contra sibilância independentemente da proteção de infecções.¹⁶

Há uma relação linear entre o risco de asma infantil e o aumento no IMC materno pré-gestacional.¹⁷ Estudos de metanálise demonstraram que a obesidade é fator importante de risco para o desenvolvimento da asma e sibilância na prole.^18-20 A análise quantitativa indicou que cada incremento de 1 kg/m² no IMC materno está relacionado ao aumento relativo de 2% a 3% na incidência desses desfechos respiratórios na infância.

Hoje sabemos que prevenir a obesidade desde cedo é fundamental, pois crianças com obesidade têm maior probabilidade de se tornarem adultos obesos. Pesquisas indicam que crianças obesas têm risco maior que 50% de desenvolver asma do que crianças com peso normal.^21,22

Tabagismo

A gravidez é uma oportunidade única para parar de fumar, devido à forte motivação de proteger o bebê. O tabagismo materno, ativo ou passivo, aumenta os riscos à saúde infantil. Segundo Simons et al., a exposição ao fumo passivo durante a gestação está associada ao desenvolvimento de asma infantil, mesmo que a mãe não fume ativamente.²³ No estudo, cerca de 5% das mães fumaram na gestação e 6,2% foram expostas passivamente; cerca de 15,5% das crianças desenvolveram asma.²³ Uma revisão de 79 estudos prospectivos mostrou que a exposição ao fumo passivo (pré ou pós-natal) aumenta em 30–70% o risco de sibilos (efeito pós-natal mais forte em crianças ≥ 2 anos de idade) e em 21– 85% a incidência de asma (efeito pré-natal mais forte em crianças ≥ 2 anos de idade).²⁴ O tabagismo materno pós-natal parece afetar o desenvolvimento da asma apenas em crianças mais velhas.²⁴

Na atualidade acredita-se que a exposição à fumaça do tabaco possa prejudicar a saúde das pessoas até após duas gerações através do “efeito transgeracional” ou “intergeracional”. Isto pôde ser constatado no estudo de Liu et al.²⁵ analisando 1.689 pares de pais e filhos, quando constataram que as crianças são muito mais propensas a desenvolver asma (59%) se os pais foram expostos ao fumo passivo na infância, quando comparados às crianças cujos pais não tiveram exposição.

Uma revisão sistemática, que incluiu 56 revisões para inclusão a partir de 384 artigos avaliando jovens participantes com média de idade entre 15 e 16 anos, concluiu que o uso dos cigarros eletrônicos (vape) está relacionado ao diagnóstico de asma em adolescentes.²⁶

Usar antibiótico na gravidez ou nos primeiros anos de vida pode aumentar o risco de a criança ter asma no futuro, embora alguns estudos não encontrem essa relação.^27-29 Há consenso crescente de que o uso de antibióticos deve ser restrito ao mínimo necessário, especialmente nos primeiros dias de vida e nos primeiros 6 meses, dado o impacto sobre o microbioma e o risco aumentado de asma. Existem evidências relativamente consistentes de que o uso de antibióticos, tanto na gravidez quanto na infância precoce, se associa ao aumento de risco de asma e às alterações persistentes do microbioma. Há estudos observacionais que mostram aumento de cerca de 50% no risco de asma em crianças que receberam antibióticos nos primeiros meses de vida, especialmente nos primeiros seis meses.³⁰

A ingestão do analgésico paracetamol pode estar associada à asma tanto em crianças como em adultos. O uso frequente de paracetamol por mulheres grávidas tem sido associado à asma em seus filhos.³¹ Estudos observacionais identificaram um aumento de 30% ou mais no risco de asma em crianças e adolescentes que usaram paracetamol – analgésico e antipirético amplamente utilizado – no ano anterior ou durante o primeiro ano de vida.^32-35 De forma semelhante, a utilização de paracetamol durante a gestação foi associada a aumento de 20% a 50% no risco de asma e sibilância nos filhos.³³ Mais recentemente, a presença de metabólitos de acetaminofeno no sangue do cordão umbilical foi associada, em análise multivariada, a aumento nas chances de asma em crianças após seis anos de acompanhamento.³⁵

Microrganismos

Aproximadamente uma em cada cinco crianças sibilam em decorrência da infecção pelo vírus sincicial respiratório (VSR). Há longa data a bronquiolite é reconhecida como fator de risco para o desenvolvimento de asma infantil persistente. Cerca de 30% dos lactentes hospitalizados com bronquiolite grave desenvolverão posteriormente asma infantil.^36-38 O porquê ainda não está bem estabelecido, embora existam hipóteses. Acredita-se que a bronquiolite inflamatória pós-infecção tenha forte potencial de injúria ao nível das vias aéreas, determinando o seu remodelamento. Estas alterações permanentes influenciariam o crescimento "pulmonar", causando sibilância persistente. Outra possibilidade propõe que a infecção pelo VSR, em indivíduos geneticamente propensos à atopia, possa influenciar o desenvolvimento do sistema imune, tornando o paciente mais alérgico.

A Hipótese da Higiene e a Hipótese da Microflora e a Hipótese da Biodiversidade,³⁹ mais recentemente cunhadas, sugerem que a interação humana com a microbiota pode ser benéfica na prevenção da asma:

➭ Há um risco menor de asma entre crianças criadas em fazendas com exposição a estábulos e consumo de leite cru do que entre crianças urbanas.⁴⁰ A urbanização acelerou a perda de exposição ao ambiente natural.

➭ A exposição a animais de estimação protege contra alergias.^41,42 Crianças em lares com pets são menos alérgicas do que aquelas em lares sem cães ou gatos.⁴³ As pessoas parecem compartilhar sua microbiota através dos cães,⁴⁴ os quais aumentam consideravelmente a biodiversidade microbiana do lar.^45,46

➭ A exposição de uma criança à microflora vaginal da mãe quando da passagem do bebê através do parto vaginal e o contato imediato como a região perineal são importantes para a formação da microbiota neonatal (bactérias, fungos, e outros microrganismos).^47,48

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