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Asma Brônquica

Spray (Inalador Dosimetrado)

Em 1956 Maison G,1 consultor médico no Riker Laboratory adquirido em 1970 pela 3M Pharmaceuticals, desenvolveu um dispositivo conhecido como spray-dosimetrado, que veio facilitar o manejo da asma. Trata-se de uma pequena lata pressurizada, que contém a medicação em solução ou mais frequentemente, em suspensão aerossol, num propelente líquido. Um ou mais surfactantes podem estar presentes para ajudar a manter o fármaco em suspensão na mistura e ajudar a lubrificar a válvula unidirecional, medidora de dose, capaz de livrar a mesma quantidade de broncodilatador por jato.2 A mistura de propelentes é volátil à temperatura ambiente, o que proporciona uma pressão ejetora quando a válvula é aberta.3

Os propelentes mais utilizados inicialmente eram os clorofluorocarbonados (CFCs), incluindo o triclorofluormetano (CFC 11), diclorodifluormetano (CFC 12) e diclorotetrafluoretano (CFC 114), cujo cloro tem poder de destruir a camada de ozônio. Surgiram então estudos com outros propelentes alternativos, e um composto foi identificado neste processo sem cloro – o norflurano (HFA134a) - hidrofluoralcano (HFA) 1,1,1,2-tetrafluoroetano, além de novos dispositivos sem propelentes, como os inalantes de substâncias broncodilatadoras de pó seco.

O primeiro spray a chegar ao mercado, em 1956, tinha um bocal alongado, com cerca de 8 cm de comprimento, mas os os atualmente comercializados, quase todos têm bocal muito mais curto, apenas 2 a 3 cm, para melhorar a conveniência e a portabilidade.

O contêiner do spray é feito por material inerte, robusto, capaz de suportar as altas pressões geradas pelo propulsor e cujo revestimento impeça a adesão de partículas e degradação química do medicamento. Hoje o alumínio é o escolhido por preencher estes requisitos e por ser leve e mais compacto.

A válvula dosadora acoplada no dispositivo é o componente mais crítico do dispositivo e possui um volume que varia de 25 µL a 100 µL. Antes do disparo, o canal entre o corpo do contêiner e a câmara de medição está aberto, mas quando o spray é acionado, esse canal fecha e outro canal que conecta a câmara de medição à atmosfera se abre. O princípio ativo pressurizado é expelido rapidamente para a haste da válvula, que juntamente com dispositivo impulsionador forma uma câmara de expansão na qual o propelente volátil passa do estado líquido ao estado de vaporização (névoa), gerando gotículas que serão ejetadas a uma velocidade inicial de 30 m/s com tamanho inicial médio das gotículas de 20-30 µm.4,5 (Figura1)

O tamanho de partícula de aerossol é determinado parcialmente pelo diâmetro do bico de saída, que varia entre 0,14 mm e 0,6 mm e o tamanho de partícula influencia a deposição pulmonar.6 Um bico mais estreito proporciona maior deposição, provavelmente devido a um ângulo mais amplo do cone de pulverização. Mudanças dramáticas no tamanho e na velocidade das gotículas ocorrem nos primeiros centímetros da névoa de pulverização.

O spray é usado na posição invertida com a válvula abaixo do contêiner do spray para que a válvula reabasteça por gravidade.

 

Figura 1 - Diagrama do inalador dosimetrado. Retirado daa referência 9.

Estudos químicos e físicos sobre aerossóis demonstram a importância do tamanho das partículas inaladas. Segundo Taburet e Schmit,7 partículas maiores que 10 µm depositam-se na boca e orofaringe, enquanto que partículas menores que 0,5 µm alcançam os alvéolos, sendo exaladas sem se depositar na superfície brônquica. Partículas de 1 a 5 µm são as ideais, depositando-se nas pequenas vias aéreas cumprindo o seu papel terapêutico. Para os pacientes com obstrução brônquica, como ocorre na asma, as partículas não devem ultrapassar 2 a 3 µm. A deposição dos aerossóis se faz através da difusão Browniana.

  • A administração de drogas é altamente dependente da técnica de inalação do paciente. Relatos de uso indevido de inalador são comuns na literatura, e a falha em coordenar ou sincronizar com a inalação é considerado o problema mais importante que os pacientes têm com os sprays dosimetrados.
  • O uso indevido do dispositivo pode resultar em uma deposição pulmonar abaixo do ideal, ou mesmo nula.8
  • O uso incorreto do spray com corticoide está associado ao malcontrole da asma, especialmente quando o uso indevido envolve má coordenação.9
  • Outro problema com os inaladores dosimetrados com CFC e com alguns com HFA é que mesmo com boa técnica inalatória, eles depositam apenas 10 a 20% da dose nos pulmões, sendo a maior parte da dose depositada na orofaringe.10 A alta deposição orofaríngea de corticoides pode causar efeitos adversos localizados (disfonia e candidíase) e efeitos adversos sistêmicos.

Quando o spray é utilizado de forma correta, somente 2 a 10% se depositam nos pulmões. O restante é deglutido e absorvido pelo tubo gastrintestinal e inativado pela passagem pelo fígado. Se o dispositivo for mal utilizado o depósito nos brônquios pode ser ínfimo.

Os Principais Erros na Manipulação do spray são:

1.  Inspiração insuficiente.

2.  Má sincronização mão/boca (a pressão sobre o frasco de alumínio não é efetuada no início da inspiração).

3.  Curto tempo de apneia, imediatamente após a inspiração.

Nos pacientes com inspiração insuficiente ou com má sincronização na inalação, existe uma forma para minimizar estas dificuldades, que é a utilização de uma câmara de inalação, conhecida como espaçador.

Etapas Para a  Correta Utilização  do Spray-dosificador

Selecionar uma das três formas de uso do spray - A ou B são as melhores, porém a C pode ser utilizada caso haja dificuldades com A ou B.

Antes de usar o inalador pela primeira vez ou na eventualidade de não usar o dispositivo por ≥ 5 dias, remover a tampa do bocal. Agitar vigorosamente e pressionar o spray liberando 2 jatos para o ar, a fim de certificar que funciona.

Preparando-se para o uso -

Segure o spray na posição vertical

Entre os dedos indicador e o polegar

O polegar na base abaixo do bocal

 

1.  Retirar a tampa do bocal, manter o inalador na vertical e verificar se não há nada dentro do bocal;

2. Alguns inaladores possuem um contador de doses. Verificar se não está vazio;

3.  Agitar vigorosamente o inalador;

4.  Segurar o spray de acordo com as figuras A, B ou C, conforme as instruções do médico assistente;

Inspirar lentamente -

1.  Na posição sentada ou de pé e com leve inclinação do queixo para cima, pois ajuda o medicamento a alcançar os pulmões;

2 . Expirar suave e lentamente fora do inalador até que os pulmões pareçam vazios;

3. Colocar os lábios ao redor do bocal do inalador (ou no espaçador), apertando-os bem, mas sem morder;

4. Iniciar a inspiração lenta e profunda e ao mesmo tempo pressionar o spray uma vez para liberar um jato.

(Se utilizar  o espaçador >>> pressionar o spray e após 2 a 3 segundos começar a inspirar lentamente);

Prender a respiração -

1. Retirar o inalador da boca e, com os lábios fechados, prender a respiração por 10 segundos ou pelo tempo que puder;

2. Expirar suavemente fora do inalador. Se houver necessidade de um segundo jato, aguardar de 30 segundos a um minuto e agitar o inalador novamente. No caso de outros medicamentos, como corticoides não há necessidade de intervalo interdoses; em seguida, repitir as etapas e quando terminar, recolocar a tampa.

Referências

01.Freedman T. Medihaler therapy for bronchial asthma: a new type of aerosol therapy. Postgrad Med 1956; 20:667.

02.Grossman J. The evolution of inhaler technology. J Asthma 1994; 2:803.

03.Coyne T. Introduction to the CFC problem. J Aerosol Med 1991;4:175-80.

04. O’Callaghan C, Wright P. The metered-dose inhaler. In: Bisgaard H, O’Callaghan C, Smaldone GC, editors. Drug delivery to the lung. New York: Marcel Dekker; 2002:337–370.

05. Clark AR. MDIs: physics of aerosol formation. J Aerosol Med 1996; 9(Suppl 1):S19–S26.

06.Lewis DA, Ganderton D, Meakin BJ, Brambilla G. Theory and practice with solution systems. In: Dalby RN, Byron PR, Peart J, Suman JD, Farr SJ, editors. Respiratory drug delivery IX. River Grove, Illinois: Davis Healthcare International; 2004:109–115.

07.Taburet AM, Schmit B. Pharmacikinetic optimization of asthma treatment. Clin Pharmacokinet 1994; 26:396.

08 Newman SP, Weisz AW, Talaee N, Clarke SW. Improvement of drug delivery with a breath actuated pressurised aerosol for patients with poor inhaler technique. Thorax 1991;46(10):712–716.

09.Giraud V, Roche N. Misuse of corticosteroid metered-dose inhaler is associated with decreased asthma stability. Eur Respir J 2002;19(2): 246–251.

10.Newman SP; Principles of metered-dose inhaler design. Respir Care 2005 Sep;50(9):1177-90.