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Asma Brônquica

Epidemiologia

A asma é um problema mundial. A Organização Mundial da Saúde (OMS) estima que 235 milhões sofrem da doença, 70% também são alérgicas,1 sendo que 60% são crianças. Na segunda metade do século XX, no ocidente, a asma foi a única doença crônica tratável que aumentou em prevalência (Figura 1) e em número de internações. Este aumento ocorreu em todas as classes sociais, embora nos últimos anos a prevalência da asma tenha alcançado um plateau ou mesmo sofrido redução em algumas áreas. A prevalência ainda se eleva em algumas populações e permanece alta em países em desenvolvimento. A prevalência no mundo varia de 0,7 a 18,4% da população geral (Figura 2), havendo variação deste índice de região para região e de país para país.2-4 O Brasil é o 8º país em prevalência de asma ~10%.

Segundo o informe da GINA - Global Initiative for Asthma, existem atualmente 300 milhões de pessoas com a doença no mundo.5

 

 

Em 2014 nos EUA, dados do NCHS (National Center for Health Statistics E-Stats) – Division of Data Services do Centers for Disease Control and Prevention (CDC) estimavam em 24, milhões (7,7% da população) o número de pacientes com asma. Isto representa 17,7 milhões de adultos e 6,29 milhões de crianças.6

 

 

 

A genética apresenta um papel importante na expressão da asma. O risco de desenvolver asma na infância está relacionado à presença da doença nos pais. Se um dos pais sofre de asma, o risco de a criança desenvolver asma é de 25%. Se ambos os pais são asmáticos esta taxa pode alcançar 50% (Figura 3).7 Além disso, estudos com os gêmeos, encontraram taxas de concordância para asma que variam de 4,8 a 33% para gêmeos dizigóticos e de 12 a 89% para gêmeos monozigóticos.

Cerca de 50% dos casos iniciam-se antes da idade de dez anos.8 Nas crianças há predomínio do sexo masculino, variando entre 3:2 a 2:1. Esta supremacia está relacionada a possível maior produção de IgE e ao maior tônus das vias aéreas, que também são mais estreitas nos meninos. O índice passa a 1:1 entre os 10 e 12 anos, quando a relação diâmetro/comprimento passa a ser a mesma para ambos os sexos e quando ocorrem mudanças no tamanho do tórax em meninos, o que não acontece com as meninas. Entretanto, na idade adulta passa a ocorrer predomínio do sexo feminino. Cerca de 25% dos casos iniciam-se após a idade dos 40 anos, quando passa a predominar o sexo feminino. A Figura 4 mostra as diferenças, em detalhes, por sexo nos EUA, ao longo da vida, entre o sexo masculino e feminino entre 1-85 anos.12

 

Figura 4. Prevalência para asma entre os sexo masculino e feminino para as idades de 1-85 anos: EUA, media anual 2001-2009 - CDC/NCHS.

Vários estudos sobre prevalência demonstram preponderância na infância (aproximadamente 8 a 10% da população) com um declínio nos adultos jovens (5 a 6%), ocorrendo uma segunda elevação no grupo maior de 60 anos de idade, alcançando a faixa de 7 a 9% da população.3,8-11

Em muitos pacientes, principalmente naqueles em que a doença iniciou-se antes dos 16 anos, pode ocorrer regressão espontânea, não mais havendo crises de broncoespasmo. Em um terço a asma persistirá na idade adulta. Alguns fatores para a persistência da doença são:

Sexo feminino

Início da doença aos ≥ 2 anos de idade

Pico de fluxo expiratório constantemente baixo durante a infância

Pais com asma

Contínua exposição a alérgenos

História de eczema e rinite

Nos EUA a prevalência da asma avançou desde o início da década de 1980 para todas as idades, sexos e grupos raciais. Análise de dados do CDC de 1980 a 1993, indica que a taxa anual por asma entre 0 e 24 anos aumentou 118% e a taxa de hospitalização 28%. Em 2002 a prevalência era maior nas crianças (0-17 anos) do que em adultos (≥ 18 anos), com preponderância em hispânicos. Na população geral, a prevalência era maior no sexo feminino (40% maior), enquanto que na infância ocorria supremacia do sexo masculino. O maior crescimento na prevalência da asma ocorreu de 1980 a 1996, quando o período de prevalência cresceu de 3,5% a 5,5%, um aumento percentual anual de 3,8%.

Em 1997 a forma de avaliação da prevalência foi alterada não se podendo fazer um comparativo direto do antes e após as mudanças. Desde então (primeira avaliação 2001) as taxas se mantêm estáveis (7,4%), porém recentemente começaram a apresentar pequenos incrementos anuais de 2001 a 2009. O aumento na prevalência de 2001 a 200912 foi de 1,2% (Figura 5). A maior elevação nas taxas de asma nos EUA na década passada, entre 2001 e 2009, ocorreu entre as crianças negras com incremento de quase 50%.13

Figura 5. Prevalência da asma, prevalência atual, prevalência do ataque da asma, para todas as idades: Estados Unidos, 1980-2009 - CDC/NCHS12

Em 2014, nos EUA a prevalência da asma era de 7,7%, afetando 24,009 milhões de pessoas (17,7 milhões de adultos e 6,3 milhões de crianças entre 0-17 anos). A proporção da população com ao menos um episódio ao ano - foi de de 10,7 milhões de pessoas (7,07 milhões de adultos e 3,01 milhões de crianças entre 0-17 anos) ou 44,7% dos portadores da doença, estão sujeitos, portanto, a visitas a emergência ou hospitalização.6

No Reino Unido, 5,4 milhões de pessoas (1 em 11) estão atualmente recebendo tratamento para asma: 1,1 milhão de crianças (1 em 11) e 4,3 milhões de adultos (1 em 12)14. O Reino Unido tem uma das maiores taxas de prevalência de sintomas de asma em crianças em todo o mundo.

Em 2010 nos EUA há registro de 1,3 milhões de visitas ambulatoriais, em 2011 foram feitos 1,8 milhões de atendimentos em salas de emergências e em 2012 ocorreram 10,5 milhões de consultas médicas (privadas) devido a asma.6

Segundo o DATASUS do Ministério da Saúde do Brasil, o número de internações cai em números absolutos. Em 2009 ocorreram 160.000 internações por asma, constituindo-se na quarta causa de hospitalizações pelo Sistema Único de Saúde considerando-se todos os grupos etários.15 No ano de 2013 foram 120.000 internações.30 De acordo com dados do Sistema de Informações Hospitalares (SIH), em 2014 aconteceram 105 mil internações devidas a doença. A prevalência global de asma no Brasil oscila em 10% afetando 20 milhões de pessoas.5

Além dos fatores genéticos a asma sofre influências ambientais, que são múltiplas, e não são idênticas para todas as populações. A influência do ambiente fica evidente na “urbanização” das crianças africanas Xhosa do Transkei, na África do Sul. Quando estas migram do campo para a periferia da Cidade do Cabo, a prevalência aumenta de 0,15 para 3,2%.16

A taxa de asma aumenta quando as comunidades passam a adotar um estilo de vida ocidentalizado e se tornam urbanizadas. Com o aumento projetado da proporção da população mundial urbana ocorrerá aumento substancial do número de pacientes com asma no mundo nas próximas décadas. Estima-se que 64% da população Latino-americana já resida em áreas urbanas, proporção semelhante à da Europa (73%) e América do Norte (75%).17 Acredita-se que haverá um incremento em mais de 100 milhões em 2025.18

Vários estudos demonstram uma associação entre alta morbidade/mortalidade e áreas geográficas de baixo perfil socioeconômico.19 Áreas de pobreza tendem a apresentar grande densidade populacional com um número maior de habitantes por domicílio, e elevada concentração de habitações por prédio, havendo intensa exposição aos alérgenos da barata, de gatos e de fungos (mofo). A asma é mais frequente e severa na população pobre, em todos os grupos etários analisados, sendo a mortalidade mais elevada nesta camada da população. Em consequência, a admissão hospitalar também é maior para as pessoas de condição social inferior.20-22

A asma ocorre em todas as raças e em todas as condições ambientais, não existindo grandes diferenças na prevalência entre as etnias. As exceções são o povo Maoris, tribo da Nova Zelândia descendente dos Polinésios, cuja prevalência e mortalidade estão acima da média, e os Aborígenes Australianos, com menor prevalência e mortalidade.23 Existem, entretanto, certas diferenças étnicas localizadas como nos EUA onde a prevalência é 50% maior em crianças de raça negra na periferia das grandes cidades, quando comparada as brancas.5 A mortalidade nos EUA em 2003 em negros não-hispânicos foi 200% maior do que em brancos não-hispâncos.24 Fato semelhante foi descrito com os negros sul-africanos quando comparados ao brancos da mesma região.25

A prevalência da atopia em pacientes com asma varia de 23 a 80%, dependendo da idade da população e como a atopia é definida.26 Levando-se em consideração a relação entre hiperresponsividade brônquica e IgE sérica, virtualmente todos os pacientes com asma têm um componente atópico.27 No estudo de Tucson, crianças com testes cutâneos negativos apresentavam prevalência para sibilos/asma de 2%, enquanto que em crianças com testes positivos a prevalência atingiu 14%, demonstrando a importante participação da alergia na asma.28

A asma é uma causa rara de mortalidade, contribuindo para menos de 1% de todas as mortes na maioria dos países do mundo. As taxas de morte por asma aumentam quase exponencialmente desde a infância até a velhice, sendo a responsável por 1 em cada 250 mortes no mundo.

Segundo a OMS 338.000 mortes por asma foram relatadas no mundo em 2015 e a maioria ocorreu em adultos.1

Informações do CDC dos EUA (Figura 6) de 2016 informam uma redução na taxa de mortes por asma de 15 por milhão em 2001 (n = 4.269) para 10 por milhão (n = 3.518) em 2016. Os adultos foram quase cinco vezes mais propensos do que as crianças a morrer de asma. A taxa de mortalidade por asma foi maior na faixa etária maior de 65 anos. As mulheres tiveram uma taxa mais elevada, sendo que os negros não hispânicos apresentaram uma probabilidade duas a três vezes maior de morrer por asma em comparação a outros grupos raciais (brancos não-hispânicos e outros não-hispânicos) assim como hispânicos. Entre as crianças, meninos e não-hispânicos negros eram mais propensos a morrer de asma. O mesmo ocorria para os adultos.29

Figura 6 - Número e taxa de mortes por asma por ano nos EUA: 2001-2016 - CDC.

No Reino Unido em 2015 ocorreram 1.380 óbitos, sendo que 21 entre 0-19 anos.30

No Brasil ocorrem anualmente, em média, 2.050 óbitos por asma e o coeficiente global de mortalidade no período 1980 a 1991 decresceu de 1,93 mortes por 100.000 habitantes para 1,16 por 100.000. A partir de 1992, a tendência tem sido de elevação, partindo de 1,36 e chegando a 1,58 por 100.000 em 1995. Em 1996, caiu para 1,36 por 100.000. Dados mais recentes do DATASUS, de 2013, contabilizam 2047 mortes por asma no Brasil.31 A doença é a terceira causa de morte em crianças e adultos jovens no Brasil. No período de 1998 a 2007, a taxa média de mortalidade no país foi de 1,52/100.000 habitantes (0,85-1,72/100.000).32

O impacto sócio-econômico da asma é muito importante, sendo a asma uma das doenças que mais consome recursos em países desenvolvidos. Em termos mundiais, os custos com a asma superam aos da tuberculose e HIV/AIDS somados.33,34

A maioria dos estudos sobre os custos da asma provém de países desenvolvidos. Um estudo recente nos Estados Unidos estimou que o custo total da asma, incluindo os custos médicos diretos das internações hospitalares e os custos indiretos, tais como perda de escola e dias de trabalho, totalizaram mais de US$ 56 bilhões em 2007, ou US$ 3.259 por pessoa por ano (em dólares americanos de 2009). Um outro estudo europeu realizado em 2011 estimou que o custo total da asma nesse ano seria de 19,3 milhões de euros entre os europeus de 15 a 64 anos. Em uma análise separada na região da Ásia-Pacífico, a soma dos custos diretos e indiretos da asma por pessoa por ano variou de US$ 184 no Vietnã a US$ 1.189 em Hong Kong (em US$ 2000).35

As despesas médicas associadas a asma se elevaram de US$ 48,6 bilhões em 2002 para 56,1 bilhões em 2007 segundo dados do CDC dos EUA.36

O National Health Service (NHS) no Reino Unido gasta £ 1,1 bilhão por ano no tratamento de pacientes com asma.14 Do custo total do tratamento pelo menos £ 666 milhões são gastos em prescrição a cada ano. Outros gastos incluem £ 160 milhões em consultas, £ 143 milhões em licenças por perdas de dias de trabalho e £ 137 milhões em internações hospitalares .14

No Brasil, no período de 2008-2013, segundo análise de Cardoso et al, ocorreram cerca de ~1 milhão de internações por asma brônquica a uma custo de US$ 170 milhões, com média de custo de US$ 160,48.30

Deve ser ressaltado que o índice de internações por asma no Brasil vem dimunuindo progressivamente e de maneira significativa (62%) nos últimos anos37(Figura 7), sendo que no período de 2008-2013 houve uma redução de 36% do número abdsoluto.31

Figura 7 - Ministério da Saúde do Brasil39. - Internações por asma entre janeiro de 2000 e dezembro de 2011.

Os custos diretos da asma (35-60%) incluem: programas educacionais e de saúde pública, gastos com pacientes ambulatoriais, hospitalizados, atendimentos em serviços de emergência e unidades mais especializadas (UTI), utilização de ambulâncias, honorários médicos, de enfermagem, fisioterapia e terapia ocupacional, gastos com medicamentos e testes alérgicos, despesas com equipamentos e exames laboratoriais, remuneração de tratamentos, de complicações a curto e longo prazos e investimentos em pesquisas.

Os custos indiretos (40-65%) incluem o absenteísmo escolar e profissional, a invalidez e a morte. Os custos mais difíceis de se avaliar são os relacionados à ansiedade, a má qualidade de vida, ao sofrimento e aos riscos futuros resultantes do absenteísmo escolar.

Outro fator indireto que merece consideração refere-se à não aderência do paciente ao tratamento, o que eleva ainda mais as despesas, determinando maior número de consultas médicas, visitas ao serviço de emergência e hospitalizações. De todos, o maior responsável pelos custos é o absenteísmo no trabalho.

Bahadori et al. publicaram uma revisão sistemática sobre os custos da asma, com a inclusão de 68 estudos.38 Nela, concluiram que a hospitalização e os medicamentos foram considerados o principal fator de custos diretos, enquanto o absenteísmo no trabalho e na escola representou a maior porcentagem dos custos indiretos. Os custos da asma estavam fortemente correlacionados com certas comorbidades, idade, gravidade da doença e alguns outros fatores. Verificou-se também que variava significativamente de acordo com a instituição hospitalar, localização e grau de instrução.

A maioria dos pacientes com asma se enquadra nos tipos leve e moderado, sendo que uma pequena parcela apresenta asma severa que, dependendo da definição adotada, oscila em 5-10%. Este menor percentual, entretanto, é o responsável pelos maiores custos do tratamento da asma. Por exemplo, no Canadá estima-se que estes 10% sejam os responsáveis por 51% dos gastos médicos diretos do tratamento e 54% dos custos totais desembolsados com a doença.39

Uma boa orientação é capaz de reduzir os custos, pois se o tratamento for efetivo ocorrerá queda nos custos diretos de hospitalização e admissão em serviços de emergência. Este grupo de pacientes, de maior risco, deve ser informado da natureza crônica da doença, deve ser capaz de identificar os fatores que pioram a sua asma, ser instruído a tomar corretamente os medicamentos prescritos, manuseando corretamente os dispositivos para inalação de anti-inflamatórios e broncodilatadores, compreendendo o porquê da necessária aderência ao tratamento profilático anti-inflamatório, e como e quando utilizar a medicação sintomática de alívio. Portanto, os pacientes de maior risco devem evitar os agentes que desencadeiam suas crises e saber monitorizar a sua doença através dos sintomas, ou utilizando medidores de PFE, reconhecendo o agravamento do quadro, atuando precocemente através de um plano (escrito) de autotratamento, previamente elaborado, e buscando cuidados médicos na ocasião apropriada.

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Última Atualização: - 18/03/2019