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Asma Brônquica

Tratamento da Asma

Manejo e Controle dos Sintomas

Adaptado com Transcrições do Global Strategy for Asthma Management and Prevention1

O tratamento da asma está dividido em cinco etapas e o paciente deve ser classificado para uma dessas etapas de acordo com o seu tratamento atual e nível de controle. Os objetivos são alcançar estabilização dos sintomas e manter níveis de atividade normais e, em longo prazo, minimizar o risco futuro de exacerbações, a limitação fixa ao fluxo aéreo e os efeitos colaterais.

Etapa 1:

Opção preferida: Uso de baixa dose de corticoide inalatório (CI) associado ao formoterol - CI-formoterol conforme necessário e se necessário antes de exercício

As recomendações da Etapa 1 são para pacientes com sintomas menos de duas vezes por mês e sem fatores de risco de exacerbação, um grupo que raramente é estudado.

Na Etapa 1, as recomendações são apoiadas por evidências de um grande estudo (SYGMA 1) com budesonida-formoterol de baixa dose, conforme necessário, isto é, sob demanda, em comparação com o tratamento somente com broncodilatador ß2-agonista de curta ação (SABA – short acting beta-2 agonist) em pacientes elegíveis para o tratamento da Etapa 2.2

As considerações mais importantes para a GINA ao recomendar o CI-formoterol de baixa dose conforme necessário na Etapa 1 foram:

  • que pacientes com sintomas pouco frequentes de asma (asma leve) podem ter exacerbações graves ou fatais;3
  • que foi encontrada uma redução de dois terços na taxa de exacerbações graves no estudo da Etapa 2, na utilização conforme necessário, em doses baixas, em comparação com a terapia apenas com SABA e o fato de que isso foi alcançado com <20% da dose média do corticoide inalatório (CI) em comparação com o CI diário;2 uma redução de 64% nas exacerbações graves em comparação com o SABA isolado também foi observada em um estudo controlado randomizado e aberto.4
  • evitar mensagens conflitantes - inicialmente os pacientes foram instruídos a usar o SABA para alívio dos sintomas, mas depois tiveram que ser informados (apesar de esse tratamento ser eficaz do ponto de vista deles) de que precisavam reduzir seu uso de SABA, passando a utilizar a medicação de controle;
  • como a adesão com CI é baixa em pacientes com sintomas pouco frequentes, estes pacientes estão mais expostos a riscos apenas com o tratamento com o SABA.

Todas as evidências até agora são com baixa dose de budesonida-formoterol, mas o dipropionato de beclometasona (BDP) também pode ser adequado. Estes medicamentos estão bem estabelecidos para o tratamento de manutenção e alívio nas Etapas 3-5 e novos estudos de segurança com a budesonida-formoterol não se fizeram necessários.

Crianças 6-11 anos: Tomar CI sempre que o SABA é administrado é uma opção possível, com evidências indiretas de um estudo da Etapa 2 com inaladores separados que mostraram marcadamente menos exacerbações do que o tratamento com SABA isolado.5

Outras Opções para Controlar a Asma na Etapa 1

  • CI em baixa dose administrado sempre que o SABA é administrado: na Etapa 1, a evidência é novamente indireta, a partir de estudos com inaladores separados ou combinados de CI e SABA em doentes elegíveis para o tratamento da Etapa 2 (ver abaixo). Para essa recomendação, as considerações mais importantes foram a redução do risco de exacerbações graves e a dificuldade de se alcançar boa adesão ao uso de CI.
  • CI contínuo não é mais uma opção - Alta probabilidade de baixa aderência.


Tratamento Para Controlar os Sintomas e Minimizar Riscos Futuros

A dose máxima recomendada para a utilização da budesonida-formoterol conforme necessário em um único dia corresponde a um total de 72 mcg de formoterol. Entretanto, em ensaios clínicos randomizados na asma leve, esse uso raramente, na média, ultrapassou 3-4 doses por semana.2,4,6

Os agentes desencadeantes reconhecidos que pioram o controle da asma no paciente, como aeroalérgenos, ou agentes ocupacionais, devem ser evitados, embora isso nem sempre seja possível. Os pacientes asmáticos, especialmente os idosos ou com comorbidades que aumentam o risco de morte por infecção por influenza, devem receber a vacina inativada da gripe se não houver outras contraindicações.

Etapa 2:

Controladores Preferidos

Opção preferida:Baixa dose de CI + SABA quando necessário OU CI-formoterol em baixa dose conforme necessário

CI em baixa dose diária com SABA conforme necessário: evidências e estudos observacionais mostram que os riscos de exacerbações graves, hospitalizações e mortalidade são substancialmente reduzidos com CI em dose baixa regular; os sintomas e a broncoconstrição induzida pelo exercício também são reduzidos. Exacerbações graves são reduzidas pela metade, mesmo em pacientes com sintomas 0-1 dias por semana.7

Para essa recomendação, a consideração mais importante foi a redução do risco de exacerbações graves, mas reconhecemos os problemas de baixa adesão na asma leve, expondo os pacientes ao tratamento apenas com SABA. O clínico deve considerar a provável adesão antes de prescrever o CI diário. Um estudo de broncoconstrição induzida por exercício com budesonida-formoterol tomado sob demanda, antes do exercício, mostrou benefício semelhante ao do CI diário.

Dose baixa de CI-formoterol, quando necessária e se necessário antes de exercício: a evidência até o momento é com baixa dose de budesonida-formoterol. Um grande estudo em pacientes com asma leve encontrou uma redução de 64% nas exacerbações graves em comparação com uso SABA somente em resgate,2 sendo que dois grandes estudos em asma leve mostraram não inferioridade para exacerbações severas em comparação com o CI regular.2,6

Outras Opções de Controlador na Etapa 2

  • CI em baixa dose, tomado sempre que o SABA é administrado, seja em inaladores combinados ou separados. Dois estudos mostraram exacerbações reduzidas em comparação com o tratamento com o SABA-isolado, um em idades 5-18 anos com inaladores separados e um em adultos com combinação CI-SABA. Ao fazer essa recomendação, foi dada uma grande importância à prevenção de exacerbações graves, e uma menor importância foi dada a pequenas diferenças no controle dos sintomas e à inconveniência de precisar carregar dois inaladores.

  • Antagonistas do receptor de leucotrieno (LTRA)são menos efetivos do que os CI para a prevenção de exacerbações.8 Entretanto, podem ser utilizados para início de tratamento naqueles pacientes que não podem ou estão relutantes em fazer uso de corticoides, para aqueles que apresentam intolerância aos CI ou para pacientes com rinite alérgica concomitante.9 A partir de 2020, a FDA (Food and Drug Administration) exigiu inclusão de uma advertência em bula do medicamento Montelucaste sobre os sérios efeitos colaterais à saúde mental causados por este medicamento.10

  • Para asmáticos adultos ou adolescentes que previamente não utilizavam medicação de controle, a combinação de baixas doses de CI-LABA, como tratamento inicial de manutenção reduz os sintomas e melhora da função pulmonar quando comparado à baixa dose de CI isoladamente. Todavia, é uma opção mais cara e não reduz o risco de exacerbação quando comparado ao CI isolado.11

  • Para asma alérgica puramente sazonal, são necessárias evidências. A norma atual é iniciar o CI imediatamente e cessar 4 semanas após a exposição final.

Quando os sintomas do paciente não são mais intermitentes, recomenda-se a instituição de uma medicação de controle regular de longo prazo em uma base diária. O tratamento de escolha para todos os pacientes é um corticoide por inalação para aliviar a inflamação subjacente das vias aéreas.

Opção principal – Dose regular de CI + SABA

Tratamento com baixas doses de CI reduz os sintomas da asma, otimiza a função pulmonar, melhora a qualidade de vida e reduz o risco de exacerbações e hospitalizações relacionadas à asma ou morte.

Etapa 3:

As recomendações na Etapa 3 permanecem inalteradas a partir de 2018.

Opção preferida: Manutenção com dose baixa de CI-LABA mais SABA quando necessário, OU combinação de baixa dose CI-formoterol tanto em tratamento regular como para alívio; média dose CI mais SABA quando necessário OU baixa dose CI-LABA mais SABA quando necessário (crianças 6-11 anos)

Sempre checar o uso correto da utilização da técnica dos inaladores, aderência ao tratamento e a exposição ambiental e confirmar se realmente os sintomas são decorrentes da asma.

As combinações aprovadas e disponíveis de CI/LABA por inalação para o tratamento da asma em baixas doses incluem: fluticasona propionato/formoterol, fluticasona furoato/vilanterol, fluticasona propionato/salmeterol, beclometasona/formoterol, budesonida/formoterol e mometasona/formoterol.

O regime de manutenção e resgate pode ser prescrito com baixas doses de budesonida/formoterol ou beclometasona/formoterol. A adição de LABA à mesma dose de CI fornece vantagens adicionais proporcionando melhora nos sintomas e na função pulmonar com redução no risco de exacerbação.12

Para pacientes adultos com rinite alérgica e sensibilizados para o ácaro da poeira doméstica, com exacerbações apesar de baixas doses de CI, deve ser avaliada a adição da imunoterapia sublingual (ITSL) se o VEF1> 70% do previsto.13,14

Nas crianças, a opção de escolha é a elevação do CI para dose média15 (ver Tabela) e nessa faixa etária, o efeito16,17 é semelhante ao de adicionar um LABA a CI de baixa dose.

Outras opções

Outra opção para adultos e adolescentes é aumentar o CI para dose média, porém é menos efetiva do que adicionar o LABA.18,19 Outras possibilidades menos eficazes são baixa dose CI associado ao LTRA ou teofilina de liberação programada.20,21

Etapa 4:

Opção preferida (adultos/adolescentes): Associação de baixa dose CI-formoterol como tratamento de manutenção e alívio, OU associação de dose média de CI-LABA mais SABA conforme necessário (adultos, adolescentes e crianças)

Embora em um nível de grupo, o maior benefício do CI seja obtido em dose baixa, a responsividade do CI individual varia, e alguns pacientes cuja asma não é controlada com CI-LABA de baixa dose apesar da boa aderência e técnica correta podem se beneficiar da progressão da dose de manutenção para a dose média.

Para pacientes adultos e adolescentes com ≥ 1 exacerbação no ano anterior, a associação de baixa dose de CI-formoterol como tratamento de manutenção e resgate é mais eficaz na redução das exacerbações do que a mesma dose de manutenção CI-LABA ou altas doses de CI.21 Este regime pode ser prescrito com baixa dose de budesonida-formoterol ou beclometasona-formoterol como na Etapa 3; a dose de manutenção pode ser aumentada, se necessário.

Para pacientes em uso de dose baixa de manutenção de CI-LABA com SABA por demanda e que a doença não esteja adequadamente controlada, a dose do CI pode ser elevada a nível médio.22

Outras opções

Tiotrópio (antagonista muscarínco de ação prolongada) por inalação pode ser utilizado como tratamento add-on para adultos ou adolescentes com história de exacerbações,23 não sendo indicado para crianças < 6 anos.
Melhora moderadamente a função pulmonar e diminui modestamente as exacerbações. A indicação de tiotrópio poderia anteceder à de um imunobiológico.

Para pacientes adultos com rinite alérgica e sensibilizados para o ácaro da poeira doméstica, com exacerbações apesar de baixas doses de CI, deve ser avaliada a adição da imunoterapia sublingual (ITSL) se o VEF1 > 70% do previsto.12,13

Associação de alta dose CI-LABA pode ser considerada em adultos e adolescentes, porém o aumento da dose de CI geralmente determina pouco benefício adicional18,24,25 e aumenta o risco de efeitos adversos, dentre eles a supressão das glândulas suprarrenais.25 A utilização de altas doses de CI deve ser feita apenas em uma tentativa de 3-6 meses quando o bom controle da asma não pode ser alcançado com a dose média de CI + LABA e/ou uma terceira droga controle (p. ex. LTRA).27

Para doses médias ou altas de budesonida, a eficácia pode ser melhorada com fracionamento de aspirações até quatro vezes ao dia,28,29 mas a adesão passa a ser um problema. Para outros, CI duas vezes ao dia é mais apropriado.

Outras opções para adultos e adolescentes que podem ser adicionadas aos CI de média ou altas doses, porém menos eficazes do que a adição do LABA, incluem os LTRA.27,30

Etapa 5:

Opção preferida: Alta dose CI-LABA >> Referenciar para avaliação de investigação fenotípica e add-on (adultos e crianças)

Os pacientes com sintomas não controlados e / ou exacerbações, apesar do tratamento da Etapa 4, devem ser avaliados quanto ao seu quadro atual, ter seu tratamento otimizado e encaminhados para avaliação por especialistas, incluindo o fenótipo de asma grave e o possível tratamento adicional. O tratamento guiado por análise do escarro induzido, se disponível, melhora os desfechos na asma moderada-severa.

Pacientes com sintomas persistentes ou exacerbações frequentes, apesar da correta técnica de inalação ou boa aderência ao tratamento da Etapa 4 e no qual outras opções de controle têm sido consideradas, devem ser encaminhados ao especialista com experiência no manejo na asma severa.31

Opções de tratamento que podem ser consideradas na Etapa 5 (se já não foram tentadas), incluem:

Add-on tiotrópio em pacientes ≥ 6 anos de idade cuja asma não é bem controlada com CI-LABA. O Add-on tiotrópio (principalmente 5 µg uma vez ao dia pelo inalador de névoa – Respimat) modestamente melhora a função pulmonar e modestamente aumenta o intervalo para as exacerbações graves que requererem corticoides por via oral. Não há evidências para outros tipos de preparações LAMA.

Add-on anti-imunoglobulina E (anti-IgE) – omalizumabe: para pacientes ≥ 6 anos de idade com asma alérgica moderada ou severa que não está controlada no tratamento da Etapa 4.32,33

Add-on tratamento com anticorpos anti-interleucina-5/5R - mepolizumabe subcutâneo para ≥ 6 anos, reslizumabe intravenoso para pacientes ≥ 12 anos e o benralizumabe outro anticorpo monoclonal antieosinófilo que atua diretamente contra a subunidade alfa do receptor da interleucina-5, subcutâneo para ≥ 12 anos para asma eosinofílica severa não controlada na Etapa 4.34-36 Deve ser destacado que os dados de eficácia do mepolizumabe em crianças de 6 a 11 anos ainda são limitados. Esteja ciente de que esses produtos biológicos para asma têm um risco raro de anafilaxia – mesmo um ano após o início do tratamento. Considerar a prescrição de um autoinjetor de epinefrina, especialmente para pacientes com omalizumabe ou reslizumabe.

Add-on tratamento anti-interleucina-4R - o dupilumabe é um mAB humanizado contra o receptor de IL-4 atuando em uma subunidade alfa que inibe a sinalização de IL-4 e IL-13.37 Está indicado para pacientes ≥ 12 anos com asma dependente de corticoides orais ou com dermatite atópica moderada a grave como comorbidade.

Add-on tratamento com termoplastia brônquica: pode ser considerado para alguns pacientes adultos com asma severa, em pacientes selecionados.31 Os efeitos a longo prazo comparados com pacientes de grupo controle, incluindo função pulmonar, não são conhecidos.

Add-on tratamento com azitromicina (três vezes por semana) para pacientes adultos com asma sintomática persistente, apesar de doses moderadas e altas de CI e LABA reduziu as exacerbações na asma eosinofílica38 e não eosinofílica,38,39 e melhorou a qualidade de vida relacionada à asma.37,38 Levar em consideração os efeitos colaterais mais comuns como a diarreia, a ototoxicidade e a arritmia cardíaca. Pacientes com asma e deficiência auditiva ou com prolongamento anormal do intervalo QT devem evitar a droga.38,39 O tratamento sugerido é de pelo menos 6 meses, pois um benefício manifesto não foi observado antes de 3 meses. Ainda não há evidências claras sobre quanto tempo o tratamento deve ser continuado.

Add-on baixa dose oral de corticoide (≤ 7,5 mg/dia equivalente a prednisona): pode ser efetiva para alguns pacientes com asma severa,31 porém está associado a efeitos colaterais importantes.40,41 Ele só deve ser considerado para adultos com mau controle de sintomas e/ou exacerbações frequentes apesar da boa técnica de inalação e adesão ao tratamento na Etapa 4 e após exclusão de outros fatores. Os pacientes devem ser alertados acerca dos possíveis efeitos adversos da droga.41 Eles devem ser avaliados e monitorados quanto ao risco de osteoporose induzida por corticoides, e aqueles que devem ser tratados por ≥ 3 meses devem receber aconselhamento quanto ao estilo de vida e prescrição para prevenção da osteoporose, quando necessário.42

Referências

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Última Atualização: - 20/06/2020