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Asma Brônquica

Tratamento da Asma

Termoplastia Brônquica

A disponibilidade de células de músculo liso das vias aéreas de pacientes com asma, obtidas por biópsia, permitiu demonstrar que, pelo menos em cultura, estas células apresentam uma taxa de multiplicação duas vezes maior do que as células musculares lisas provenientes de pulmões de indivíduos sem a doença.1

O aumento na massa muscular das vias aéreas é atribuído ao fenótipo celular proliferativo, com aumento do número de miócitos, um achado patológico bem documentado em pacientes com asma crônica severa. Como consequência ocorre a hiperplasia e a hipertrofia, as quais contribuem para o exagerado estreitamento da luz brônquica.2-5

A Termoplastia brônquica (TB) é um procedimento direcionado para pacientes com asma grave, onde ocorre o remodelamento das vias aéreas e as anormalidades da musculatura lisa. É uma proposta de tratamento preconizada nas Etapas 4 e 5 dos Guidelines GINA,6,7 para a doença de difícil tratamento, quando são utilizadas doses média ou alta de corticoides inalatórios (CI) associado a um segundo medicamento controle - o corticoide oral (CO), como manutenção, além de broncodiladores ß-2-agonistas de longa ação (LABA) ou como uma opção quando os tratamentos biológicos não podem ser utilizados.

A TB é uma técnica que se propõe a reduzir a rigidez das vias aéreas, interferindo na sua resistência, reduzindo a massa muscular lisa. O modo de ação da termoplastia brônquica no tratamento da asma não é estabelecido.

A TB é um procedimento realizado sob anestesia geral ou sedação consciente.8 O equipamento empregado é o sistema Alair® para termoplastia brônquica, constituído de um gerador de energia de radiofrequência, e um cateter que é introduzido no canal de trabalho do broncofibroscópio (Figura 1). O cateter é um dispositivo longo, flexível e de uso único, com uma matriz de eletrodos expansíveis na extremidade distal, que pode ser expandido e retraído por controle manual. Durante o procedimento, a matriz de eletrodos é então expandida para fazer contato com a parede das vias aéreas, e um pedal é pressionado para fornecer energia elétrica de radiofrequência e manter a temperatura de tratamento em 65º C por 10 segundos. Como a energia elétrica é transferida do eletrodo para o tecido, a resistência faz com que a energia elétrica seja convertida em energia térmica. Isto determina a redução da massa (atrofia ou destruição) da musculatura lisa, atenuando a resistência das vias aéreas.9,10

Figura 1 - Sistema Alair para termoplastia brônquica: cateter e controlador de radiofrequência. Imagem cortesia de Boston Scientific Corporation.

Após cada “ativação” do cateter por 10 segundos, interrupção, quando os eletrodos se afastam ligeiramente da parede das vias aéreas e o endoscopista move o fibroscópio e o cateter cerca de 5 mm no sentido proximal, e a sequência é repetida até que todo o comprimento de cada via aérea tenha sido tratado.

O tratamento é efetuado em três sessões de broncoscopia, cada uma com duração inferior a 1 hora em intervalos de aproximadamente 1 mês, uma para cada lobo inferior e uma para os dois lobos superiores. O lobo médio não é abordado devido a preocupações quanto à possibilidade de causar estenose do brônquio relativamente longo do lobo médio, levando à síndrome do lobo médio. Os pacientes devem ser instruídos com relação aos aspectos práticos do procedimento para reduzir a ansiedade e facilitar a cooperação.

No paciente suscetível, a alta estimulação térmica pode levar a uma reação inflamatória com alteração microvascular, induzida pelo calor ou pela liberação de mediadores inflamatórios.11 O abscesso pulmonar também foi descrito como uma complicação direta.12 Os eventos mais comuns foram típicos de irritação das vias aéreas, incluindo agravamento dos sintomas de asma (sibilos, desconforto no peito, tosse e dor no peito) e infecções do trato respiratório superior.

O estudo Asthma Intervention Research (AIR2),13 multicêntrico randomizado, duplo-cego em comparação com o grupo controle simulado avaliou 288 pacientes tratados com altas doses de CI e LABA, com duração de tratamento de 12 semanas, seguido de período de estudo de 46 semanas, com avaliações em 3, 6, 9 e 12 meses. O VEF1 médio pré-broncodilatador versus controle era de 72,65 ± 10,41 contra 76,12 ± 9,28. O objetivo era avaliar a eficácia e segurança da TB versus o procedimento simulado em indivíduos com asma grave que permanecem sintomáticos apesar do tratamento com altas doses de CI e LABAs. Os resultados mostraram que a TB reduziu a taxa de exacerbações da asma em 32% no período pós-tratamento (definido como semanas 6-52 pós-procedimento) e melhorou a qualidade de vida específica da asma.

No ensaio clínico AIR2 os efeitos adversos respiratórios foram relatados por 85% dos pacientes após termoplastia brônquica e 76% após o procedimento simulado, piorando principalmente os sintomas de asma e infecções do trato respiratório superior. A internação por sintomas respiratórios após termoplastia brônquica foi necessária em 8,4% (16 pacientes e 19 internações).13

O acompanhamento de cinco anos do AIR2 mostrou que a termoplastia brônquica produziu uma redução sustentada de 44% nas exacerbações da asma e uma redução de 78% nas consultas de emergência.14 A dose média de CI foi reduzida em 17% em 5 anos. Mais de um quarto (27%) dos pacientes foi capaz de diminuir a dose de manutenção do CI em pelo menos 50% e 7% dos pacientes não precisavam mais de medicamentos para manutenção da asma.14

Outro estudo contínuo foi o PAS2, um ensaio clínico post-market após aprovação pelo FDA que avaliou a termoplastia brônquica na asma persistente grave em 279 indivíduos. Os primeiros 190 examinados foram comparados com os 190 indivíduos tratados com termoplastia brônquica no estudo AIR2 aos três anos de acompanhamento. O grupo PAS2 era mais velho (idade média 45,9 contra 40,7 anos) com uma população mais obesa (índice de massa corporal médio 32,5 contra 29,3 kg · m-2) tendo recebido doses mais altas de CI (dose média 2301 contra 1961 mcg · dia-1). Mais pacientes com PAS2 experimentaram exacerbações graves (74% contra 52%) e hospitalizações (15,3% contra 4,2%) nos 12 meses anteriores à termoplastia brônquica. No ano 3 após a termoplastia brônquica, a porcentagem de pacientes com PAS2 com exacerbações graves, visitas à emergência e hospitalizações diminuiu significativamente em 45%, 55% e 40%, respectivamente, reproduzindo os resultados do AIR2. O estudo PAS2 demonstra melhorias semelhantes no controle da asma após termoplastia brônquica em comparação com o estudo AIR2, apesar de envolver indivíduos que podem ter um controle mais fraco da asma.15

A proporção de pacientes que necessitaram de CO diário diminuiu de 18,9% no início do estudo para 10,2% em três anos. A PAS2 mostrou que 39,9% dos pacientes apresentaram uma ou mais exacerbações no terceiro ano após a termoplastia brônquica, que é uma diminuição relativa de 44,6% nas exacerbações em comparação com o ano anterior ao procedimento. As consultas e internações de urgências diminuíram 55% e 40%, respectivamente, após a termoplastia brônquica em relação ao ano anterior.15

A recomendação do consenso das diretrizes da Global Initiative for Asthma é que a termoplastia brônquica seja agora uma opção possível para adultos com asma não controlada, apesar da terapia máxima e revisão por um especialista em asma.6

Quanto à seleção do paciente, podem ser os mesmos critérios de elegibilidade do AIR2:

  1. Asma que requer manutenção regular com CI (≥ 1000 mcg de budesonida ou equivalente) e ß-2-agonista de longa ação (LABA ≥ 100 mcg/dia salmeterol ou equivalente). Outros medicamentos em uso, incluindo modificadores de leucotrieno, omalizumabe (se usado por pelo menos 1 ano antes) e corticoides orais (CO) 10 mg/dia ou menos.
  2. VEF1 pré-broncodilatador ≥ 60%
  3. Hiper-responsividade brônquica (metacolina PC20 < 8 mg/ml)
  4. Sintomas de asma por dois ou mais dias durante período de 4 semanas
  5. Ser não fumantes há pelo menos 1 ano com menos que 10 maços/ano de histórico
  6. Paciente considerado adequado para broncoscopia

Os critérios de exclusão são: asma com risco de vida, doença sinusal crônica, doenças respiratórias como o enfisema, uso de imunossupressores, agentes bloqueadores adrenérgicos ou anticoagulantes e história no ano anterior de três ou mais internações por asma, três ou mais infecções do trato respiratório inferior e quatro ou mais pulsos de corticoide oral para tratar a asma.

Referências

01.Johnson PRA, Roth M, Tamm M et al. Airway smooth muscle cell proliferation is increased in asthma. Am J Respir Crit Care Med 2001; 164:474-7.

02.Ebina M, Takahashi T, Chiba T, Motomiya M. Cellular hypertrophy and hyperplasia of airway smooth muscle underlying bronchial asthma. Am. Rev Respir Dis 1993; 148:720-6.

03.James AL, Pare PD, Hogg JC. The mechanics of airway narrowing in asthma. Am. Rev Respir Dis 1989; 139:242-6.

04.Lambert RK, Wiggs BR, Kuwano K, Hogg JC, Pare PD. Functional significance of increased airway smooth muscle in asthma and COPD. Appl Physiol J 1993; 74:2771-81.

05.Dunnill MS. The pathology of asthma with special reference to changes in the broncial mucosa. J Clin Path 1960; 13:27-33.

06. Global Initiative for Asthma. Global Strategy for Asthma Management and Prevention uptdated 2019. Disponível em: https://ginasthma.org/wp-content/uploads/2019/04/GINA-2019-main-Pocket-Guide-wms.pdf . Acesso em: 28 de maio de 2019.

07. Global Initiative for Asthma. Difficult-To-Treat & Severe Asthma in adolescent and adult patients. Diagnosis and Management. Disponível em : https://ginasthma.org/wp-content/uploads/2019/04/GINA-Severe-asthma-Pocket-Guide-v2.0-wms-1.pdf . Acesso em: 10 de outubro de 2019.

08. Laxmanan B, Hogarth DK. Bronchial thermoplasty in asthma: current perspectives. J Asthma Allergy 2015;8:39-49.

09. Mayse M, Laviolette M, Rubin A, Lampron N, Simoff M, Duhamel D, Musani A, Yung R, Mehta A. Clinical pearls for bronchial thermoplasty. J Bronchol Interventional Pulmonol 2007;14:115–123.

10.Bicknell S, Chaudhuri R, Thomson NC. How to: Bronchial thermoplasty in asthma. Breathe 2014; 10:48-59.

11. Facciolongo N, Menzella F, Lusuardi M, Piro R, Galeone C, Castagnetti C, et al. Recurrent lung atelectasis from fibrin plugs as a very early complication of bronchial thermoplasty: a case report. Multidiscip Respir Med 2015. 10 (1):9.

12. Balu A, Ryan D, Niven R. Lung abscess as a complication of bronchial thermoplasty. J Asthma 2015 Mar 13. 2012:1-3.

13. Castro M, Rubin AS, Laviolette M, et al;AIR2 Trial Study Group. Effectiveness and safety of bronchial thermoplasty in the treatment of severe asthma: a multicenter, randomized, double-blind, sham-controlled clinical trial. Am J Respir Crit Care Med 2010;181:116-124.

14. Wechsler ME, Laviolette M, Rubin AS, et al;Asthma Intervention Research 2 Trial Study Group. Bronchial thermoplasty: Long-term safety and effectiveness in patients with severe persistent asthma. J Allergy Clin Immunol 2013;132:1295-1302.

15. Chupp G, Laviolette M, Cohn L, et al;Other members of the PAS2 Study Group. Long-term outcomes of bronchial thermoplasty in subjects with severe asthma: a comparison of 3-year follow-up results from two prospective multicentre studies. Eur Respir J 2017;50(2):1700017.

Última Atualização: - 12/10/2019