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Asma Brônquica

Tratamento da Asma

Tratamento das Exacerbações da Asma

As exacerbações são caracterizadas por sintomas progressivos, incluindo tosse, expectoração, sibilos e dispneia, devido ao aumento da inflamação e do broncospasmo. Elas podem ser desencadeadas pela exposição a alérgenos ou poluentes ambientais, entretanto, são mais frequentemente provocadas por infecções virais (especialmente pelo rinovírus).

Os pacientes com exacerbações de asma brônquica devem ser tratados inicialmente com ß2-agonista de curta ação, que se constitui na droga de escolha nesta situação.

O objetivo do tratamento é induzir uma estimulação máxima dos receptores ß2 com poucos efeitos colaterais. As doses devem ser elevadas devido às características ventilatórias do paciente em crise, quando ocorre: aumento da frequência respiratória com baixo volume corrente, fluxos variáveis, má dispersão periférica da droga inalada devido ao estreitamento generalizado das vias aéreas.1,2 Acrescente-se que pacientes com asma severa apresentam uma redução de 41% na biodisponibilidade do salbutamol.2

Pacientes asmáticos que necessitam de tratamento em unidades de emergência apresentam-se hipoxêmicos. A combinação de ß2-agonista e hipoxemia resulta em importantes manifestações sobre o sistema cardiovascular, determinando vasodilatação, com redução da resistência vascular periférica. A acentuação da vasodilatação hipoxêmica determinada pelo uso dos ß2-agonistas contribui para a redução da ação simpática, potencializando a ação parassimpática, conduzindo ao colapso vascular, à bradicardia ou à assistolia (reflexo de Bezold-Jarish).3 Esta constatação reforça a importância de uma adequada oxigenação destes pacientes, não se concebendo na atualidade, a utilização de altas doses de ß2-agonistas, sem o uso concomitante de oxigênio.4

As medidas da saturação de oxigênio (SpO2) com a oximetria de pulso para determinar a terapêutica adequada de oxigênio e a gasometria de sangue arterial devem ser utilizadas. O objetivo é a manutenção da SpO2 entre 93 a 95% (94 a 98% para crianças de 6 a 11 anos), sendo a suplementação de oxigênio feita por máscara facial, ou cânula nasal.

Nas exacerbações mais graves, a oxigenoterapia de baixo fluxo controlada, empregando a oximetria de pulso para manter a saturação em 93-95%, está associada a melhores resultados fisiológicos do que a altas concentrações (100%) de oxigênio.5-7 Pacientes com SpO2 < 92% em ar ambiente ou sob oxigenoterapia estão sob risco e necessitam de efetuar gasometria do sangue arterial. SpO2 < 92% está associada a maior risco de hipercapnia. A hipercapnia não é detectada pela oximetria de pulso. Por outro lado, o risco de hipercapnia com SpO2 > 92% é muito menor.

A maioria responde rapidamente (70%) a um esquema intensivo e mais precoce possível, de duas a quatro doses do spray dosificador (200-400 µg de salbutamol) com espaçador, de 15 em 15 minutos durante uma hora, sem apresentar consequências hemodinâmicas sérias. Após a primeira hora, a dose de ß2-agonista necessária dependerá da gravidade da exacerbação. Exacerbações leves respondem a 2-4 doses a cada 3-4 horas; exacerbações moderadas poderão demandar 6-10 doses do spray a cada 1 ou 2 horas. O tratamento deve ser titulado de acordo com a resposta individual de cada paciente.

Se ao invés de utilizar o spray dosificador e utilizar nebulização com drive sob fluxo contínuo de oxigênio, fazê-lo com fluxo de 6 l/min. Nos serviços que ainda utilizam cilindros de oxigênio, um regulador de alto fluxo deve ser ajustado. Nesta eventualidade, observar que o uso de nebulizadores pode disseminar aerossóis e potencialmente contribuir para a disseminação de infecções virais respiratórias.8

Rodrigo & Rodrigo9 através de um estudo duplo-cego randomizado estudaram 180 pacientes que procuraram um serviço de emergência em decorrência de grave exacerbação de asma (VEF1< 50% do valor basal). Utilizaram doses elevadas de salbutamol (2.800 µg/h) ou uma associação de altas doses de salbutamol com brometo de ipratrópio (2.800 e 504 µg/h, respectivamente). As drogas foram administradas através de um spray dosimetrado, acoplado a um espaçador na dose de quatro inalações a cada dez minutos por um período de três horas. Pacientes em uso de aminofilina ou corticoide sistêmico não foram incluídos no estudo. Aqueles que receberam a combinação do ipratrópio com salbutamol obtiveram melhora de 20,5% no PFE (intervalo de confiança de 95% [IC], 2,6 a 38,4%) com aumento de 48,1% no VEF1 (95% IC, 19,8 a 76,4%). A adição do ipratrópio ao salbutamol reduziu ainda o risco relativo de admissão hospitalar em cerca de 49% (risco relativo, 0,51; IC de 95%, 0,31 a 0.83). Os autores concluíram que um tratamento mais agressivo com a associação em, altas doses de ß2-agonista e ipratrópio resulta em melhora na função pulmonar e em redução nas taxas de admissão hospitalar em pacientes que se apresentam com asma severa.

Caso obtenham melhora, subjetiva e objetiva através da avaliação do PFE, prescreve-se corticoide oral, geralmente a prednisolona, nas doses de 0,5 a 1 mg/kg/dia por um período curto de cinco ou sete dias. Os ß2-agonistas inalados são mantidos enquanto durar o quadro agudo. A sedação está formalmente contraindicada no tratamento da agudização da asma.

Pacientes que após uma hora do início do tratamento consigam valores do PFE ≥ 75% do seu valor previsto, ou de seu melhor valor, podem obter alta, a menos que apresentem algum dos seguintes critérios, quando a internação passa a ser a melhor opção:

  1.   Sintomatologia importante
  2.   Incerteza na aderência ao tratamento proposto
  3.   Se morar só/isolamento social
  4.   Problemas psicológicos
  5.   Problemas físicos
  6.   História prévia de asma quase-fatal
  7.   Exacerbação apesar de terapêutica correta com corticoides
  8.   Atendimento em plantão noturno
  9.   Gravidez

Os pacientes que não obtêm melhora (30%) com esquema intensivo de inalação de ß2-agonistas em 1-2 h de tratamento, mantendo PFE < 60%, devem ser internados, utilizando-se corticoides por via parenteral. A não resposta ao ß-agonista reflete provavelmente um componente de edema de mucosa e alterações na cinética mucociliar.

A adrenalina é uma droga que historicamente foi muito utilizada no tratamento das exacerbações da asma. Na atualidade o seu uso, por via subcutânea ou intravenosa, está ainda indicado quando a crise de asma está associada a uma reação anafilática.10 Se for utilizada (adrenalina 0,1%) deve ser feito com cautela evitando-se efeitos como arritmias e outros efeitos adversos. Injeções de 0,1-0,3 ml por via subcutânea apresentam efeito broncodilatador proporcionando relaxamento da musculatura brônquica (efeito ß ) e redução no edema da mucosa (efeito a). Embora a adrenalina possa ser administrada repetidamente a cada 20-30 minutos, a frequência do pulso deve ser monitorada e mantida abaixo de 130 bpm. A droga deve ser evitada em pacientes grávidas e contraindicada na arterioesclerose, diabetes mellitus, glaucoma, hipertireoidismo e em pacientes com arritmias. Pacientes com hipoxemia estão sob maior risco de arritmias.  

Outros parâmetros importantes para a indicação da internação incluem os antecedentes de asma aguda grave com hospitalização, a presença de outros fatores de risco, as condições de vida do paciente e a facilidade ou não ao acesso aos cuidados de emergência. Na Figura 1 se apresenta de forma sumária o tratamento inicial da asma de acordo com a gravidade do paciente.

Se aceita utlizar o formoterol, um broncodilatador de longa duração de ação, como droga de resgate. Trata-se de uma droga potente, com rápido início de ação, efetiva no alívio de sintomas e no relaxamento do músculo brônquico e que apresenta ação anti-inflamatória, com importante efeito inibidor sobre os mastócitos e neutrófilos. Evolutivamente passou-se a empregar o formoterol associado ao corticoide inalatório, naqueles pacientes que já faziam uso da associação no tratamento regular da doença. O uso da associação nas agudizações da doença tem por objetivo reduzir a intensidade e modificar a evolução da exacerbação, pois sabemos que os corticoides por inalação apresentam início rápido de ação, ocorrendo também sinergismo na ação das duas drogas devido às interações moleculares.

O corticoide em doses adequadas deve ser dado em todo caso de ataque agudo de asma. Os comprimidos são tão efetivos quanto os injetáveis. A Prednisolona nas doses de 40-50 mg diariamente ou a hidrocortisona parenteral 400 mg (100 mg de 6/6 h) são efetivas. A prednisolona 40-50 mg/dia deve ser efetuada no mínimo por cinco dias até a recuperação do paciente, podendo ser interrompida abruptamente. Durante este período, manter o corticoide por inalação.

Não há indicação para prescrição de antibióticos na asma aguda, nem o uso de antagonistas de receptores de leucotrienos.

Existe alguma evidência de que o Sulfato de Magnésio tenha efeitos broncodilatadores. Sua utilização sob a forma de nebulização não é recomendada. Considerar uma única dose IV para pacientes agudos (PFE < 50% de seu melhor valor ou do previsto) que não tenham tido resposta ao tratamento broncodilatador inicial com ß2-agonista. O preconizado é Sulfato de Magnésio ( 1,2 - 2 g IV em infusão em 20 min ). Maiores detalhes - Consultar Tratamento Hospitalar da Asma.

A furosemida inalada embora teoricamente possa produzir broncodilatação, na prática não se mostrou uma droga benéfica com este propósito, quando comparada aos ß2-agonistas.

 

>>Tratamento Hospitalar da Asma

Referências

1.Dolovich M, Eng P, Ruffin R et al. Clinical evaluation of a simple demand inhalation MDI aerosol delivery device. Chest 1983;84:36.

2.Lipworth BJ, Clarck DJ. Effects of airway calibre on the lung delivery of nebulised salbutamol. Thorax 1997; 52:1036.

3.Westendorp RGJ, Blauw GJ, Frölich M et al. Hypoxic syncope. Aviat Space Environ Med 1997; 68:410.

4.Burggraaf J, Westwndorp RGJ, Veen JCCM, Schoemaker RC, Sterk PJ, Cohen AF, Blauw GJ. Cardiovascular side effects of inhaled salbutamol in hypoxic asthmatic patients. Thorax 2001; 56:567.

05.Chien JW, Ciufo R, Novak R, Skowronski M, Nelson J, Coreno A, McFadden ER,Jr. Uncontrolled oxygen administration and respiratory failure in acute asthma. Chest 2000;117:728-33.

06.Rodrigo GJ, Rodriguez Cerde M, Peregalli V, Rodrigo C. Effects of short-term 28% and 100% oxygen on PaCO2 and peak expiratory flow rate in acute asthma: a randomized trial. Chest 2003;124:1312-7.

07.Perrin K, Wijesinghe M, Healy B, Wadsworth K, Bowditch R, Bibby S, Baker T, et al. Randomised controlled trial of high concentration versus titrated oxygen therapy in severe exacerbations of asthma. Thorax 2011 2011;33:937-41.

8.Hui DS, Chow BK, Chu LC, Ng SS, Hall SD, Gin T, Chan MT. Exhaled air and aerolized droplet dispersion during application of a jet nebulizer. Chest 2009;135:648-54.

9.Rodrigo GJ, Rodrigo C. First-line therapy for adult patients with acute asthma receiving a multiple-dose protocol of ipratropium bromide plus albuterol in the emergency department. Am J Respir Crit Care Med 2000; 161:1862.

10.Janson C, Boe J, Crompton GK. Acute asthma. Eur Respir Rev 2000; 10:503.

Última Atualização: - 02/07/2020