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Asma Brônquica

Tratamento da Asma

Tratamento das Exacerbações da Asma

Os pacientes com exacerbações de asma brônquica devem ser tratados inicialmente com ß2-agonista de curta ação, que se constitui na droga de escolha nesta situação.

O objetivo do tratamento é induzir uma estimulação máxima dos receptores ß2 com poucos efeitos colaterais. As doses devem ser elevadas devido às características ventilatórias do paciente em crise, quando ocorre: aumento da frequência respiratória com baixo volume corrente, fluxos variáveis, má dispersão periférica da droga inalada devido ao estreitamento generalizado das vias aéreas.1,2 Acrescente-se que pacientes com asma severa apresentam uma redução de 41% na biodisponibilidade do salbutamol.2

Pacientes asmáticos que necessitam de tratamento em unidades de emergência apresentam-se hipoxêmicos. A combinação de ß2-agonista e hipoxemia resulta em importantes manifestações sobre o sistema cardiovascular, determinando vasodilatação, com redução da resistência vascular periférica. A acentuação da vasodilatação hipoxêmica determinada pelo uso dos ß2-agonistas contribui para a redução da ação simpática, potencializando a ação parassimpática, conduzindo ao colapso vascular, à bradicardia ou à assistolia (reflexo de Bezold-Jarish).3 Esta constatação reforça a importância de uma adequada oxigenação destes pacientes, não se concebendo na atualidade, a utilização de altas doses de ß2-agonistas, sem o uso concomitante de oxigênio4 em altas concentrações (entre 40–60%) e com fluxos elevados, através de máscara de Hudson.

As medidas da saturação de oxigênio (SpO2) com a oximetria de pulso para determinar a terapêutica adequada de oxigênio e a gasometria de sangue arterial devem ser utilizadas. O objetivo é a manutenção da SpO2 entre 94-98%. A suplementação de oxigênio deve ser feita por máscara facial, Venturi ou cânula nasal.

Pacientes com SpO2 < 92% em ar ambiente ou sob oxigenioterapia estão sob risco e necessitam efetuar gasometria do sangue arterial. SpO2 < 92% está associada a maior risco de hipercapnia. A hipercapnia não é detectada pela oximetria de pulso. Por outro lado, o risco de hipercapnia com SpO2 > 92% é muito menor.

A maioria responde rapidamente (70%) a um esquema intensivo e mais precoce possível, de duas a quatro doses do spray dosificador (200-400 µg de salbutamol) com espaçador, de 15 em 15 minutos durante uma hora, sem apresentar consequências hemodinâmicas sérias. Após a primeira hora, a dose de ß2-agonista necessária dependerá da gravidade da exacerbação. Exacerbações leves respondem a 2-4 doses a cada 3-4 horas; exacerbações moderadas poderão demandar 6-10 doses do spray a cada 1 ou 2 horas. O tratamento deve ser titulado de acordo com a resposta individual de cada paciente.

Se ao invés de utilizar o spray dosificador e utilizar nebulização com drive sob fluxo contínuo de oxigênio, fazê-lo com fluxo de 6 l/min. Nos Serviços que ainda utilizam cilindros de oxigênio, um regulador de alto fluxo deve ser ajustado.

Rodrigo & Rodrigo5 através de um estudo duplo-cego randomizado, estudaram 180 pacientes que procuraram um serviço de emergência em decorrência de grave exacerbação de asma (VEF1< 50% do valor basal). Utilizaram doses elevadas de salbutamol (2.800 µg/h) ou uma associação de altas doses de salbutamol com brometo de ipratrópio (2.800 e 504 µg/h, respectivamente). As drogas foram administradas através de um spray dosimetrado, acoplado a um espaçador na dose de quatro inalações a cada dez minutos por um período de três horas. Pacientes em uso de aminofilina ou corticoide sistêmico não foram incluídos no estudo. Aqueles que receberam a combinação do ipratrópio com salbutamol obtiveram melhora de 20,5% no PFE (intervalo de confiança de 95% [IC], 2,6 a 38,4%) com aumento de 48,1% no VEF1 (95% IC, 19,8 a 76,4%). A adição do ipratrópio ao salbutamol reduziu ainda o risco relativo de admissão hospitalar em cerca de 49% (risco relativo, 0,51; IC de 95%, 0,31 a 0.83). Os autores concluíram que um tratamento mais agressivo com a associação em altas doses de ß2-agonista e ipratrópio resulta em melhora na função pulmonar e em redução nas taxas de admissão hospitalar em pacientes que se apresentam com asma severa.

Caso obtenham melhora, subjetiva e objetiva através da avaliação do PFE, prescreve-se corticoide oral, geralmente a prednisolona, nas doses de 0,5 a 1 mg/kg/dia por um período curto de quatro ou cinco dias. Os ß2-agonistas inalados são mantidos enquanto durar o quadro agudo. A sedação está formalmente contraindicada no tratamento da agudização da asma.

Pacientes que após uma hora do início do tratamento consigam valores do PFE ≥ 75% do seu valor previsto, ou de seu melhor valor, podem obter alta, a menos que apresentem algum dos seguintes critérios, quando a internação passa a ser a melhor opção:

  1.   Sintomatologia importante
  2.   Incerteza na aderência ao tratamento proposto
  3.   Se morar só/isolamento social
  4.   Problemas psicológicos
  5.   Problemas físicos
  6.   História prévia de asma quase-fatal
  7.   Exacerbação apesar de terapêutica correta com corticoides
  8.   Atendimento em plantão noturno
  9.   Gravidez

Os pacientes que não obtêm melhora (30%) com esquema intensivo de inalação de ß2-agonistas em 1-2 h de tratamento, mantendo PFE < 60%, devem ser internados, utilizando-se corticoides por via parenteral. A não resposta ao ß-agonista reflete provavelmente um componente de edema de mucosa e alterações na cinética mucociliar.

A adrenalina é uma droga que históricamente foi muito utilizada no tratamento das exacerbações da asma. Na atualidade o seu uso, por via subcutânea ou intravenosa, está ainda indicado quando a crise de asma está associada a uma reação anafilática6 Se for utilizada (adrenalina 0,1%) deve ser feito com cautela evitando-se efeitos como arritmias e outros efeitos adversos. Injeções de 0,1-0,3 ml por via subcutânea apresentam efeito broncodilatador proporcionando relaxamento da musculatura brônquica (efeito ß ) e redução no edema da mucosa (efeito a). Embora a adrenalina possa ser administrada repetidamente a cada 20-30 minutos, a frequência do pulso deve ser monitorada e mantida abaixo de 130 bpm. A droga deve ser evitada em pacientes grávidas e contraindicada na arterioescerose, diabetes mellitus, glaucoma, hipertireoidismo, e em pacientes com arritmias. Pacientes com hipoxemia estão sob maior risco de arritmias.  

Outros parâmetros importantes para a indicação da internação incluem os antecedentes de asma aguda grave com hospitalização, a presença de outros fatores de risco, as condições de vida do paciente e a facilidade ou não ao acesso aos cuidados de emergência. Na Figura 1 se apresenta de forma sumária o tratamento inicial da asma de acordo com a gravidade do paciente.

Se aceita utlizar o formoterol, um broncodilatador de longa duração de ação, como droga de resgate. Trata-se de uma droga potente, com rápido início de ação, efetiva no alívio de sintomas e no relaxamento do músculo brônquico e que apresenta ação anti-inflamatória, com importante efeito inibidor sobre os mastócitos e neutrófilos. Evolutivamente passou-se a empregar o formoterol associado ao corticoide inalatório, naqueles pacientes que já faziam uso da associação no tratamento regular da doença. O uso da associação nas agudizações da doença tem por objetivo reduzir a intensidade e modificar a evolução da exacerbação pois, sabemos que os corticoides por inalação apresentam início rápido de ação, ocorrendo também sinergismo na ação das duas drogas devido às interações moleculares.

O corticoide em doses adequadas deve ser dado em todo caso de ataque agudo de asma. Os comprimidos são tão efetivos quanto os injetáveis. A Prednisolona nas doses de 40-50 mg diariamente ou a hidrocortisona parenteral 400 mg (100 mg de 6/6 h) são efetivas. A prednisolona 40-50 mg/dia deve ser efetuada no mínimo por cinco dias até a recuperação do paciente, podendo ser interrompida abruptamente. Durante este período, manter o corticoide por inalação.

Não há indicação para prescrição de antibióticos na asma aguda, nem o uso de antagonistas de receptores de leucotrienos.

Existe alguma evidência de que o Sulfato de Magnésio tenha efeitos broncodilatadores. Sua utilização sob a forma de nebulização não é recomendada. Considerar uma única dose IV para pacientes agudos (PFE < 50% de seu melhor valor ou do previsto) que não tenham tido resposta ao tratamento broncodilatador inicial com ß2-agonista. O preconizado é Sulfato de Magnésio ( 1,2 - 2 g IV em infusão em 20 min ). Maiores detalhes - Consultar Tratamento Hospitalar da Asma.

A furosemida inalada embora teoricamente possa produzir broncodilatação, na prática não se mostrou uma droga benéfica com este propósito, quando comparada aos ß2-agonistas.

 

>>Tratamento Hospitalar da Asma

Referências

1.Dolovich M, Eng P, Ruffin R et al. Clinical evaluation of a simple demand inhalation MDI aerosol delivery device. Chest 1983;84:36.

2.Lipworth BJ, Clarck DJ. Effects of airway calibre on the lung delivery of nebulised salbutamol. Thorax 1997; 52:1036.

3.Westendorp RGJ, Blauw GJ, Frölich M et al. Hypoxic syncope. Aviat Space Environ Med 1997; 68:410.

4.Burggraaf J, Westwndorp RGJ, Veen JCCM, Schoemaker RC, Sterk PJ, Cohen AF, Blauw GJ. Cardiovascular side effects of inhaled salbutamol in hypoxic asthmatic patients. Thorax 2001; 56:567.

5.Rodrigo GJ, Rodrigo C. First-line therapy for adult patients with acute asthma receiving a multiple-dose protocol of ipratropium bromide plus albuterol in the emergency department. Am J Respir Crit Care Med 2000; 161:1862.

6.Janson C, Boe J, Crompton GK. Acute asthma. Eur Respir Rev 2000; 10:503.

Última Atualização: - 06/01/2019