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Asma Brônquica

Asma e Gravidez

A asma é a doença preexistente mais encontrada na gravidez. Estudos epidemiológicos demonstram associação de 3,7 a 8,4% entre asma brônquica e gravidez,1,2 enquanto que o 'estado de mal asmático' atinge de 0,05 a 2% do total das grávidas.3 A asma durante a gravidez pode resultar em aumento da letalidade materna perinatal,4 prematuridade e retardo no crescimento intrauterino, com baixo peso do recém-nato.5 Bahna e Bjerkdal6 encontraram aumento significativo de partos prematuros e baixo peso fetal em 381 pacientes com asma em comparação a 112.530 grávidas não-asmáticas. A asma materna está associada a riscos aumentados de pré-eclâmpsia,7 diabetes gestacional,8 cesariana,8 mortalidade perinatal (impulsionada por morte neonatal)9 e hospitalização neonatal ao nascer.9

Pacientes com asma sem tratamento conveniente apresentam elevada mortalidade e maior incidência de oligoidrâmnia, hiperêmese gravídica,10 toxemia, hipertensão gestacional11 e hemorragia vaginal espontânea.10

A gravidez produz alterações anatômicas e funcionais no aparelho respiratório. Ocorrem modificações na configuração do tórax, nos volumes pulmonares, no metabolismo e no drive ventilatório.

Com a progressão da gravidez o tórax toma a forma de um tonel, com a abertura gradual das últimas costelas. O ângulo subcostal aumenta gradualmente de 68º no início da gravidez, para 103º no termo. O diafragma se eleva em ± 4 cm, tornando-se mais curvo, ampliando a base do tórax em 2 cm (diâmetro transverso), com consequente aumento em sua capacidade de gerar pressão. Ressalte-se que a respiração na gravidez é do tipo predominantemente diafragmática, com um menor componente costal.

Durante a gravidez evidenciam-se alterações fisiológicas na respiração que devem ser destacadas. Ocorrem elevações no consumo de oxigênio, na produção de CO2 e na ventilação alveolar. No curso do ciclo gravídico ocorrem aumentos nas concentrações hormonais, salientando-se a progesterona que ascende de cerca de 30 mg/24h, na fase secretória, para 75 mg/24h na metade da gestação, atingindo os 250 mg/24h no termo.12 Atribui-se às concentrações elevadas de progesterona, a hiperventilação fisiológica da gravidez (conhecida como “dispneia da gravidez”), sendo que ao final da gestação ocorre um aumento de 20-40% na ventilação minuto (VE) (Figura 1).13,14 A hiperventilação ocorre por aumento do drive respiratório central, por ativação de receptores de progesterona concentrados no hipotálamo e no hipocampo. O aumento da VE se dá em função da elevação do volume corrente, mantendo-se a frequência respiratória inalterada. A taquipneia durante a gravidez (irpm > 20/min) é um achado anormal e deve ser investigado.

No sangue arterial a hiperventilação determina elevação da PaO2 (102-106 mmHg), hipocapnia com PaCO2 em torno de 28-30 mmHg, com redução compensatória do bicarbonato sérico para 18-22 mmol/l, com perfil ácido-básico de alcalose respiratória leve crônica (pH 7,44)15,16 (Tabela 1). Deve ser ressaltado que uma PCO2 de 40 mmHg pode representar hipoventilação materna.

Tabela 1 Parâmetros da Gasometria Arterial em Grávidas e Não-grávidas

Outras alterações acontecem nos volumes estáticos, com reduções de 4-6% na CPT e de 15-25% no VR e na  CRF devido à elevação diafragmática causada pelo aumento do volume uterino.17 A queda progressiva da CRF está associada à diminuição da complacência torácica, devido ao efeito mecânico do aumento do volume uterino comprimindo o compartimento abdominal. A queda na CRF pode, entretanto, exacerbar a hipoxemia devido ao fechamento prematuro das pequenas vias aéreas quando a asma aguda complica a gravidez. A CV, o PFE e o VEF1 não se modificam,18,19 enquanto a capacidade inspiratória (CI) aumenta. Milne et al. mediram a DLCO em 21 grávidas sem comorbidades. As avaliações foram mensais e uma vez após o parto. Constataram que a DLCO foi maior no primeiro trimestre da gravidez, ocorrendo queda durante a progressão da gravidez até a 26ª semana de gestação quando ocorreu estabilização, após a qual nenhuma redução ocorreu. Não se obteve explicação consistente, não sendo explicada pelas alterações da concentração da hemoglobina, volume alveolar ou concentração de estrogênio.20

O aumento fisiológico da DLCO que ocorre na posição supina está ausente ou diminuído na gravidez. Uma explicação para esta constatação relaciona-se ao aumento do débito cardíaco que normalmente se eleva na posição supina em não-grávidas porém cai nas grávidas devido à compressão da veia cava inferior (Tabela 2).

Tabela 2 - Mudanças Fisiológicas na Gravidez

 

O volume plasmático aumenta durante a gravidez, com modificações na sua composição. O conteúdo em água do plasma e do soro eleva-se de cerca de 91,5% no início da gestação, para mais de 92% no terceiro trimestre,21 podendo ter participação no edema das mucosas nasal e brônquica, com consequente elevação na resistência ao fluxo aéreo.

A obstrução nasal é comum durante a gravidez e é devida à hiperemia e ao edema da mucosa mediado pela progesterona. A obstrução nasal acentua a sensação de dispneia, sendo importante diferenciar a "dispneia normal" da gravidez por hiperventilação fisiológica da dispneia patológica, que está associada à redução do PFE e VEF1 ou à hipoxemia.

Vários estudos demonstram que nas grávidas com asma leve intermitente, ou com leve persistente controlada com corticoide inalatório, a gravidez transcorre sem maiores problemas para a mãe e para o feto, enquanto que na asma mais severa, o broncospasmo determina um aumento adicional na ventilação minuto, visando manutenção da PaO2. Levando-se em conta a hiperventilação basal da gravidez, que determina uma redução na reserva muscular, este esforço adicional para vencer o aumento da resistência das vias aéreas pode determinar fadiga muscular mais precoce e insuficiência respiratória.

Outro ponto a ser considerado refere-se ao ciclo respiratório materno-fetal. Como a PaO2 fetal corresponde a aproximadamente 1/3 da PaO2 de um adulto, a hipoxemia decorrente de um ataque de asma aguda ou asma crônica malcontrolada poderá ocasionar sérias complicações fetais. Um estudo utilizando experimentação animal com ovelhas demonstrou que quando a saturação de oxigênio materna cai de 98 para ~58%, a saturação fetal cai de 62% para 27%.21 A placenta pode ser considerada como uma membrana que separa o fluxo sanguíneo materno uterino do fluxo sanguíneo umbilical. A perfusão materna da placenta se faz pelas artérias uterinas que se dividem em vasos progressivamente menores até formarem as arteríolas espirais, responsáveis pela perfusão do espaço interviloso e “banham” as vilosidades fetais. O sangue materno deixa o espaço interviloso pelas vênulas uterinas que se unem até formar a veia uterina. A circulação uteroplacentária é um sistema de trocas por contracorrente, resultando em significativa shuntagem. A passagem transplacentária de oxigênio ocorre por difusão. Enquanto a diferença entre a PO2 alveolar e a do sangue venoso materno é de 70 mmHg, na placenta, entre o sangue interviloso e o fetal a oxigenar, é de somente 35 mmHg. Não há dúvidas de que o feto vive em ambiente hipóxico sendo que uma hipoxemia materna pode ter severas consequências no feto.22 Quando de respiração materna em ar ambiente com FIO2 de 21%, a PO2 da artéria umbilical (sangue fetal venoso) é de 15 mmHg e a PO2 da veia umbilical (sangue arterial fetal) é de somente 31 mmHg. As microcirculações materna e fetal operam em conjunto e o sangue venoso umbilical equilibra-se com o sangue venoso uterino. Desta forma, a PO2 venosa umbilical fetal se aproxima da PO2 venosa materna uterina, no entanto, sem excedê-la. 

Alguns mecanismos de adaptação do feto minimizam esta hipoxemia, e assim podem ser sumarizados:22,23

1.  Alto débito cardíaco fetal;

2.  Uma parcela do metabolismo fetal transcorre em anaerobiose;

3.  A espessura da barreira placentária por onde ocorre a difusão do O2 diminui progressivamente à medida que a gravidez chega a termo (25 µ no início da gestação, alcançando ao termo de 2 a 6 µ, na média 3,7µ);

4.  Elevam-se no final da gravidez a hematimetria e hemoglobinometria (15-18 g/dL) do feto; 

5.  O desvio da curva de dissociação da hemoglobina fetal favorece maior liberação de O2 para o feto. Para uma mesma pressão parcial de oxigênio, a saturação do sangue fetal é maior que o sangue materno;

6.  Os shunts fetais (ductus arteriosus, foramen ovale) direcionam a maior parte do sangue para órgãos vitais;

7.  Aumento do fluxo sanguíneo do feto para a placenta. 

Durante a gravidez ocorrem alterações fisiológicas que podem modificar o curso da asma. Podemos dividir em alterações que melhoram a asma e aquelas que pioram a asma.

Melhoram a Asma10,24

  •  Broncodilatação mediada pela progesterona;
  •  Potencialização da broncodilatação ß-adrenérgica mediada pela progesterona ou estrogênios;
  •  Aumento do cortisol livre plasmático;
  •  Aumento do AMPc;
  •  Aumento da resposta beta-adrenérgica mediada pelos glucocorticoides;
  •  Diminuição da broncoconstrição mediada pela histamina plasmática (devido ao aumento da histaminase circulante);
  •  Estabilização brônquica mediada pela prostaglandina I2;
  •  Broncodilatação mediada pela prostaglandina E;
  •  Broncodilatação induzida pelo peptídeo atrial-natriurético;
  •  Aumento da meia-vida ou redução da ligação proteica de broncodilatadores “endógenos” ou exógenos;
  •  Redução dos níveis de IgE que ocorrem durante a gravidez.

Agravam a Asma10,24

  • Refratariedade pulmonar aos efeitos do cortisol pela competitividade de ligação aos receptores de glucocorticoides pela progesterona aldosterona ou deoxicorticosterona;
  •  Broncoconstrição mediada pela prostaglandina F2a;
  •  Redução da CRF com fechamento das pequenas vias aéreas e redução dos índices de ventilação-perfusão;
  •  Aumento do refluxo gastresofagiano;
  •  Aumento do estresse e fatores psicológicos;
  •  Maior frequência de sinusite durante a gravidez, 1,5% de todas as gravidezes, seis vezes mais que na população geral.25

Como descrito, tanto a progesterona como o cortisol aumentam progressivamente no decurso da gravidez. Outros hormônios, como a aldosterona e a desoxicorticosterona que também se elevam no soro da grávida, apresentam, entretanto, efeitos antagônicos sobre os receptores do cortisol,26 podendo ter participação na fisiopatologia da asma gravídica. Outras mudanças que podem explicar os efeitos da gravidez sobre a asma incluem a mudança da responsividade dos receptores ß2-agonistas, mudanças na inflamação brônquica decorrentes dos altos níveis de progesterona circulante e pela depressão da imunidade celular.27,28

A gravidez considerada normal, fisiológica portanto, é considerada uma condição pró-inflamatória, típica TH2.29 Além disso, na gravidez normal ocorre uma alteração na representação da subpopulação leucocitária na circulação materna e está associada com a ativação sistêmica dos leucócitos.30 Uma resposta imune anormal em pacientes com pré-eclâmpsia é caracterizada pelo desvio TH2 para TH1.31 Recentemente, foi sugerido que o desenvolvimento de respostas por citocinas TH2 esteja associado à exposição a altas concentrações de antígeno leucocitário humano solúvel HLA-G, mantendo viável a gravidez, enquanto que baixas concentrações de HLA-G aumentam a expressão de citocinas TH1.32 Portanto as respostas imunes TH2 durante a gravidez promovem uma gestação de curso normal até o termo. Todavia, não está elucidado se este predomínio TH2 normal da gravidez é capaz ou não de influenciar a asma da mãe atópica, exacerbando a doença no decurso de gestação.

O curso da asma na gravidez não pode ser previsto, podendo ocorrer tanto a estabilização, melhora ou piora. Um estudo de Schatz et al.33 abrangendo 16 centros médicos avaliou uma população de 1.739 mulheres com asma e gravidez. Estas mulheres foram acompanhadas prospectivamente até o termo. A grande maioria foi classificada ao entrar no estudo como portadora de asma leve (50,2%) ou moderada (46,8%). Cerca de 3% apresentavam-se com doença severa. Durante o curso gestacional, 30,3% das mulheres inicialmente classificadas como asma leve migraram para a categoria moderada-severa, enquanto que 23% daquelas classificadas como moderada-severa se converteram à asma leve. As conclusões de metanálises de 14 estudos está em concordância que um terço das grávidas com asma piora os sintomas durante a gravidez, outro terço melhora, enquanto que um terço permanece inalterado.34 Existem evidências de que o curso da asma é similar em subsequentes gravidezes.

Pacientes com asma severa tendem a piorar durante a gravidez, enquanto que aquelas que apresentam asma leve tendem a melhorar.35 No estudo de Schatz et al.33 as exacerbações durante a prenhez ocorreram em 12,6% das pacientes inicialmente classificadas como asma leve, 25,7% nas com asma moderada e 51,9% com asma severa. Em geral, o primeiro trimestre e o último mês de gravidez são relativamente livres de exacerbações. Durante o segundo e terceiro trimestres, o aumento dos sintomas de asma e a necessidade de medicamentos são comuns.36,37 O comportamento da asma nas gestações subsequentes é semelhante às anteriores.4,35

As exacerbações da asma na gravidez estão associadas a fenótipos alérgicos específicos TH2, tendo a rinite alérgica atópica como uma agravante durante a gravidez.38 Recentemente a obesidade foi reconhecida como fator de risco tanto para a asma como para a sua gravidade. Ela pode ser a responsável por um fenótipo de asma mais severa, sendo que as exacerbações da asma em grávidas com sobrepeso ou obesidade são duas vezes mais frequentes do que em mulheres com peso normal e com asma.39

No que concerne ao diagnóstico diferencial da asma na gravidez, deve-se levar em consideração outras patologias associadas à dispneia aguda e sibilância ocasional. Dentre elas:40-42 1) hiperventilação na fase inicial ou tardia da gravidez que possa estar associada à dispneia, sem que haja, entretanto, tosse, sibilos e sensação de opressão torácica; 2) miocardiopatia periparto idiopática; 3) terapia tocolítica associada ao edema pulmonar, relacionado à utilização de drogas simpaticomiméticas no trabalho de parto prematuro; 4) embolia de líquido amniótico; 5) embolia pulmonar (a gestação aumenta de 4 a 5 vezes o risco de tromboembolismo venoso).

Durante o ciclo gravídico-puerperal o acompanhamento especializado deve ser incentivado, objetivando-se um suporte terapêutico farmacológico, enfatizando-se o aspecto preventivo, mantendo-se o bem-estar materno-fetal, reafirmando-se a necessidade do controle ambiental, evitando-se possíveis fatores precipitantes da asma. Já está bem estabelecido que a asma materna especialmente quando malcontrolada não só aumenta o risco de pré-eclâmpsia,43 mas também de asma e sibilos em seus filhos.44,45 A orientação conjunta de um pneumologista em consonância com o obstetra durante a gravidez diminui o risco aumentado de diabetes gestacional,8 parto prematuro,7 e hospitalização neonatal.9

Tratamento da Asma:: Situações Específicas -Tratamento da Asma na Gravidez

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Última Atualização: - 08/12/2020