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Asma Brônquica

Corticoide Oral

O poder do corticoide na asma e no controle da asma crônica severa foi demonstrado pela primeira vez em 1950 por Carryer HM et al.1 através de um estudo em um pequeno grupo de pacientes, estabelecendo a eficácia da droga no tratamento da doença. Os corticoides orais (COS) na maioria das vezes são prescritos eventualmente para tratar exacerbações, embora alguns pacientes para alcançar o controle da asma necessitem utilizá-los cronicamente.2

O CO está indicado em baixa dose na Etapa 5 da GINA como droga adjuvante. A dose de ≤ 7,5 mg/dia equivalente à prednisolona pode ser efetiva para alguns pacientes com asma severa,3 porém está associada a efeitos colaterais importantes.4,5 Ele só deve ser considerado para adultos com mau controle de sintomas e/ou exacerbações frequentes apesar da boa técnica de inalação e adesão ao tratamento na Etapa 4 e após exclusão de outros fatores. Evidências sugerem que um aumento na morbidade e mortalidade esteja associado à exposição cumulativa ao CO ao longo da vida o que significa que mesmo cursos curtos repetidos podem ter um impacto significativo.6,7 Um aumento na morbidade é visto após apenas quatro cursos curtos de COS.5 Na atualidade o uso do CO por longo tempo não é apropriado em situações nas quais outras opções de tratamento, como os biológicos, se encontrem disponíveis. Na eventualidade de sua não disponibilidade ou por outro impedimento (custos, etc.) a utilização de COS para a manutenção crônica deve ser sempre orientada na prescrição da menor dose possível como ≤ 7,5 mg /dia de prednisona.2

Em contrapartida à potente ação anti-inflamatória dos corticoides ocorrem reações adversas de grande magnitude. Os pacientes devem ser alertados acerca dos possíveis efeitos adversos da droga.5 Em termos de dose cumulativa ao longo da vida, a maioria dos efeitos colaterais começa após 1–2,5 g, mas a incidência de diabetes começa a aumentar após apenas 0,5 g.6 Uma dose de 5 mg/dia de CO equivale a uma dose cumulativa que excede 1,8 g/ano. Eles devem ser avaliados e monitorados quanto ao risco de osteoporose induzida por corticoides, e aqueles que devem ser tratados por ≥ 3 meses devem receber aconselhamento quanto ao estilo de vida e prescrição para prevenção da osteoporose, quando necessário, incluindo a suplementação de cálcio e vitamina D e a prescrição adequada de bisfosfonatos.8,9 A insuficiência adrenal deve ser avaliada regularmente com dosagens do cortisol matinal em jejum. Resultados muito baixos de cortisol basal reforçam a suspeita de insuficiência, indicando-se o teste de estimulação curta com a Cortrosina®. O manejo da insuficiência adrenal deve ser multidisciplinar, envolvendo o endocrinologista. A catarata subcapsular posterior é um subtipo de catarata que ocorre com mais frequência em pacientes expostos ao corticoide, sendo as crianças mais propensas ao risco. Existe correlação entre a formação da catarata com a dosagem e a duração do tratamento.10 A avaliação do paciente em uso de corticoide deve levar em conta o rigoroso controle da pressão arterial, glicemia, a determinação periódica se existe perda de massa óssea através da densitometria óssea, o controle do peso corporal e na população pediátrica avaliar se há retardo no crecimento.

Tão logo possível, após a introdução de tratamento com biológicos, considerar a reduçao gradual dos COS em face dos efeitos colaterais descritos. Atualmente, o algoritmo de redução gradual de COS mais detalhado e recente está sendo testado no estudo PONENTE.11 Os autores descrevem como se pode ajudar a fornecer orientação para garantir redução segura e eficaz de COS após o início de terapêutica biológica, a qual terá um efeito muito positivo na vida de pacientes com asma eosinofílica severa não controlada. Se ocorrerem sintomas leves, manter a dose atual; eles são susceptíveis de se resolver conforme ocorra a recuperação do eixo endógeno. Se ocorrerem sintomas intoleráveis, retorne à dose prévia efetiva e, reconsidere a tentativa de redução gradual em um ritmo mais lento.12 As diretrizes atuais da GINA sugerem que o ajuste da dose de COS pode ser apoiado através do monitoramento baseado na Internet pelo controle dos sintomas e também pelo FeNO.13

Os pacientes em protocolo de retirada de COS devem ser monitorados por até seis meses após o término do tratamento de longo prazo quanto ao risco de supressão da suprarrenal, devendo em casos de trauma, doença ou cirurgia receber doses extras de corticoides.

Exacerbações

O manejo da piora da asma e exacerbações tem de ser considerado continuamente através de um plano de ação. As instruções devem informar ao paciente quando iniciar o curso de CO. Uma dose de prednisolona de 40-50 mg, geralmente por 5-7 dias está indicada para adultos14 e 1-2 mg/kg/dia até 40 mg, geralmente por 3-5 dias, para crianças. Entretanto, se o CO for a dexametasona o tratamento será por um período de 1-2 dias,15 mas se ocorrer falha terapêutica na resolução da crise, ou recidiva dos sintomas, há que se considerar a mudança para a prednisolona. A redução gradual não é necessária se o CO for administrado por menos de 2 semanas.2

Referências

01. Carryer HM, Koelsche GA, Prickman LE, Maytum CK, Lake CF, Williams HL. Effects of cortisone on bronchial asthma and hay fever occurring in subjects sensitive to ragweed pollen. J Allergy 1950; 21:282-7.

02. Global Initiative for Asthma. Global Strategy for Asthma Management and Prevention uptdated 2020. Disponível em: https://ginasthma.org/wp-content/uploads/2020/06/GINA-2020-report_20_06_04-1-wms.pdf. Acesso em: 22 de abril de 2021.

03. Chung KF, Wenzel SE, Brozek JL, et al. International ERS/ATS Guidelines on Definition, Evaluation and Treatment of Severe Asthma. Eur Respir J 2014;43:343-73.

04. Walsh LS, Wong CA, Oborne J, et al. Adverse effects of oral corticosteroids in relation to dose in patients with lung disease. Thorax 2001;56:279-84.

05. Lefebvre LJ, Duh MS, Lafeuille M-H, et al. Acute and chronic systemic corticosteroid-related complications in patients with severe asthma. J Allergy Clin Immunol 2015;136:1488-95.

06. Price DB, Trudo F, Voorham J, Xu X, Kerkhof M, Ling Zhi Jie J, et al. Adverse outcomes from initiation of systemic corticosteroids for asthma: long-term observational study. J Asthma Allergy 2018;11: 193–204.

07. Sullivan PW, Ghushchyan VH, Globe G, Schatz M. Oral corticosteroid exposure and adverse effects in asthmatic patients. J Allergy Clin Immunol 2018;141:110–116, e7.

08. Bleecker ER, Menzies-Gow NA, Price DB, Bourdin A, Sweet S, et al. Systematic literature review of systemic corticosteroid use for asthma management. Am J Respir Crit Care Med 2020; 201:276-293.

09. Grossman JM, Gordon R, Ranganath VK, et al. American College of Rheumatology 2010 recommendations for the prevention and treatment of glucocorticoid-induced osteoporosis. Arthritis Care Res 2010;62:1515-26.

10. Schimmer BP, Parker KL. – Adrenocorticotropic Hormone; Adrenocortical Steroids and their Synthetic Analogs; Inhibitors of the Synthesis and Actions of Hormones. In : Goodman & Gilman. The Pharmacological Basis of Therapeutics . New York: McGraw-Hill; 20011649-78.

11. Menzies-Gow A, Corren J, Bel EH, Maspero J, Heaney LG, Gurnell M, et al. Corticosteroid tapering with benralizumab treatment for eosinophilic asthma: PONENTE Trial. ERJ Open Res 2019;5:00009-2019.

12. Suehs CM, Menzies-Gow A, Price D, Bleecker ER, Canonica GW, Gurnell M, et al.; Oral Corticosteroids Tapering Delphi Expert Panel. Expert consensus on the tapering of oral corticosteroids for the treatment of asthma: a Delphi study. Am J Respir Crit Care Med 2021;203:871–881.

13. Hashimoto S, Brinke AT, Roldaan AC, van Veen IH, Moller GM, et al. Internet-based tapering of oral corticosteroids in severe asthma: a pragmatic randomised controlled trial. Thorax 2011; 66:514-20.

14. Edmonds ML, Milan SJ, Brenner BE, Camargo CA Jr, Rowe BH. Inaled steroids for acute asthma following emergency department discharge. Cochrane Database Syst Rev 2012; 12:CD002316.

15. Keeney GE, Gray MP, Morrison AK, Levas MN, Kessler EA et al. Desxamethasone for acute asthma exacerbations in children: a meta-analysis. Pediatrics 2014; 133:493-9.

Última Atualização: - 22/04/2021