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Asma
DOENÇA DO REFLUXO GASTRESOFAGIANO E ASMA — TRATAMENTO
Introdução
O refluxo ácido pode desencadear broncoconstrição tanto pela microaspiração do conteúdo gástrico para as vias aéreas quanto por reflexos vagais ativados quando o ácido irrita o esôfago e a laringe.
Por outro lado, a asma também favorece o refluxo. A broncoconstrição aumenta o gradiente de pressão entre o tórax e abdome,1 facilitando o retorno ácido. Além disso, beta-agonistas usados como broncodilatadores podem relaxar o esfíncter esofagiano inferior e reduzir a força de contração do esôfago, efeito que se intensifica conforme a dose.2
o air trapping típico das crises asmáticas leva à retificação dos diafragmas, alterando o ângulo de His de agudo para obtuso. Essa mudança traciona o esfíncter esofagiano inferior, reduzindo sua competência e predispõe ao refluxo.3,4
Tratamento
As evidências demonstram que em linhas gerais as vantagens dos inibidores de bomba de prótons e bloqueadores competitivos de bomba de potássio no tratamento da asma parecem limitar-se aos pacientes que se apresentam com refluxo sintomático, assim como sintomas respiratórios noturnos.5 Em contrapartida, o refluxo assintomático – "refluxo silencioso" – não é uma causa provável para asma mal controlada. Assim, o tratamento empírico com supressores de ácido (IBPs e PCABs) não deve ser indicado rotineiramente para esse perfil de paciente.6 Entretanto, existem situações em que um teste empírico com um inibidor de bomba de prótons e mais recentemente com um bloqueador competitivo de potássio (PCAB) é considerado aceitável. Isto ocorre quando pacientes asmáticos apresentam sintomas típicos de doença do refluxo gastresofagiano (DRGE) como pirose, regurgitação, piora dos sintomas ao deitar e sintomas após refeições. Nessas situações, é apropriado iniciar o tratamento sem a necessidade de pHmetria esofágica ou endoscopia. Realiza-se um teste terapêutico de 8 a 12 semanas, avaliando-se se houve melhora da sintomatologia digestiva e da asma. Em pacientes com asma de difícil controle com fortes suspeitas clínicas de refluxo e quando coexistem elementos como: tosse predominantemente à noite, crises após deitar, rouquidão matinal, obesidade, hérnia hiatal já diagnosticada, piora após refeições copiosas, o tratamento também pode ser indicado. A supressão ácida empírica com um inibidor da bomba de prótons (IBP) tem sensibilidade razoável de 71–78%, no entanto a especificidade é baixa, cerca de 41–54%.7
A visão atual é que o tratamento anntissecretor deve ser direcionado à DRGE, e não à asma. A melhora da asma é considerada um benefício adicionalem pacientes com refluxo clinicamente expressivo, mas IBPs e PCASs não devem ser utilizados rotineiramente para controlar a asma em pacientes sem sintoma ou evidência objetiva dw DRGE.
Figura 1 – Fluxograma do tratamento do refluxo gastresofágico e asma associados.
Asma e DRGE nas Crianças –Tratamento
Nas crianças com asma e DRGE coexistentes, o principal cuidado é tratar cada doença de forma específica, evitar condutas empíricas com IBP, e sempre reavaliar se o refluxo piora o controle da asma antes de escalar o tratamento de qualquer uma delas. Muitas vezes identificar a associação entre asma e DRGE em crianças é difícil devido à sobreposição de sintomas, como tosse noturna, aperto no peito e perturbações do sono. Por isso, na asma de difícil controle, a investigação diagnóstica para a DRGE está indicada, pois a avaliação exclusivamente pela história clínica se torna insuficiente. Nesses casos considerar métodos objetivos para DRGE (endoscopia, pHmetria, impedâncio-pHmetria).
A abordagem atual no tratamento da asma pediátrica é altamente seletiva e não recomenda o tratamento empírico do refluxo em todas as crianças com asma. O tratamento com IBP deve ser reservado para crianças que apresentam sintomas típicos de DRGE sintomática, não devendo ser utilizado na asma de difícil controle.8 a menos que o refluxo sintomático também esteja presente. Os IBPs devem ser prescritos para crianças somente quando claramente indicados, considerando o benefício potencial em relação ao risco.9,10 Para crianças deve-se priorizar o uso de inibidores H2 (ranitidina, famotidina) visando à segurança e eficiência.
Priorizar medidas não farmacológicas: elevação da cabeceira, evitar refeições copiosas ou gordurosas próximas ao horário de dormir, reduzir bebidas gasosas, evitar exposição ao cigarro, tratar a obesidade quando presente.
DRGE no Adulto
As modificações no estilo de vida (Tabela 1) continuam sendo essenciais antes de qualquer intervenção terapêutica para a DRGE. Além de elevar a cabeceira do leito os pacientes devem evitar refeições pelo menos 2–3 horas antes da hora de dormir.
Certos alimentos como p. ex. chocolates, alimentos gordurosos, alimentos cítricos, pimentas, álcool e café podem diminuir a tonicidade do esfíncter inferior esofagiano (EIE) e irão causar aumento do refluxo gastresofágico. Tanto a morbidade como a mortalidade estão aumentadas em pacientes com asma e que fumam quando comparadas aos não fumantes. Pacientes fumantes com asma apresentam mais sintomas11,12 e utilizam mais medicação de alívio.13 A necessidade de parar de fumar é importante, pois fumar relaxa o EIE, favorecendo o refluxo. A obesidade demonstrou ser um importante fator de risco tanto para a asma quanto para o desenvolvimento ou agravamento da DRGE.14,15 A diminuição de peso reduz os sintomas de DRGE e a exposição do esôfago ao ácido. A relação cintura-quadril é mais importante do que o índice de massa corporal (IMC) em associação com a DRGE.16
Tabela 1 – Modificações do Estilo de Vida
Mudanças de Hábito |
• |
Evitar refeições copiosas, com alto teor de gorduras |
• |
Evitar bebidas carbonadas, café, álcool |
• |
Deitar-se somente após 2 h após a refeição |
• |
À noite, deitar-se 3 h após a última refeição |
• |
Elevar a cabeceira do leito em ± 15 cm |
• |
Parar de fumar |
Os inibidores de bomba de prótons (IBP) (Tabela 2) se constituem no melhor farmacológico da atualidade para tratar a DRGE, e também na cura da esofagite erosiva e na prevenção de recaída dos sintomas e da inflamação esofágica,17,18 sendo superiores aos inibidores de H2. Quando administrado em dose suficiente (p. ex. 40 mg de omeprazol por dia durante sete dias), a produção diária de ácido pode ser diminuída em mais de 95%. Os IBPs inibem a secreção de ácido gástrico ao inativar as moléculas de H+, K+ –ATPase da célula parietal. A supressão de ácido ideal ocorre quando as bombas de prótons são ativadas quando a célula parietal é estimulada ao máximo após uma refeição.19 Todos os IBPs devem ser tomados pela manhã em jejum, cerca de 30 a 60 minutos antes da primeira refeição para o controle ideal do pH, exceto o dexlansoprazol, que emprega tecnologia de liberação retardada dupla que leva a concentrações plasmáticas sustentadas do medicamento, propiciando, portanto, ser tomado a qualquer hora do dia.19
Tabela 2 – Tratamento Farmacológico da DRGE com Inibidores de Bomba de Prótons
Tratamento Farmacológico da DRGE com Manifestações Extraesofágicas como a Asma
Iniciar com Inibidores de Bomba de Prótons por 4 a 12 Semanas |
• |
Omeprazol Magnésico |
40 mg |
• |
Pantoprazol Sódico |
40 mg |
• |
Lansoprazol |
30 mg |
• |
Rabeprazol Sódico |
20 mg |
• |
Esomeprazol Magnésico |
40 mg |
• |
Pantoprazol Magnésico |
40 mg |
• |
Dexlansoprazol |
60 mg |
Naqueles pacientes em que não houver controle na liberação noturna de ácido, os inibidores H2 em dose única diária à noite podem ser úteis. Entretanto, podem apresentar o fenômeno da taquifilaxia, com diminuição de seu efeito, obrigando ao uso intermitente.20
O fumarato de vonoprazana,
um bloqueador ácido competitivo de potássio, um fármaco mais recente, tem várias vantagens sobre os inibidores da bomba de prótons convencionais. Apresenta rápido início de ação (já nas primeiras 24 h), longa duração da supressão ácida, menos variações interindividuais em termos de supressão ácida, com mínima influência dietética em sua ação.
Proporciona melhor controle do pH durante a noite e menor influência do metabolismo pelo CYP2C19. É uma opção especialmente útil em pacientes com DRGE refratária, com necessidade de resposta mais rápida ou com perfil metabólico que prejudica a eficácia dos IBPs. Vonoprazana 20 mg/dia excede a eficácia dos IBPs, sendo a dose de manutenção 10 mg.21,22 Do ponto de vista fisiológico, podem ser particularmente úteis em pacientes com refluxo noturno importante, resposta insuficiente aos IBPs e esofagite erosiva grave. Ainda não há evidências sólidas de que os PCABs proporcionem melhor controle da asma em comparação aos IBPs.
Quanto aos chamados procinéticos (Tabela 3), não são úteis como tratamento único. Potencializam de forma limitada a ação dos IBPs e antagonistas H2. Podem ser úteis quando coexistem sintomas dispépticos tipo dismotilidade. Levar em consideração seus efeitos colaterais no sistema nervoso e o prolongamento do intervalo QT.
Tabela 3 – Doses de Procinéticos
Doses de Procinéticos |
• |
Domperidona |
10 mg 30 min antes refeições |
• |
Bromoprida |
10 mg 4 x dia |
• |
Metoclopramida |
10 mg 4x dia |
Tratamento Cirúrgico
Indicado somente quando todas as tentativas de tratamento clínico já foram efetuadas, sem sucesso, com a falência do tratamento farmacológico, o que é raro na atualidade. A cirurgia indicada é a hiatoplastia.
Os pacientes candidatos à cirurgia antirrefluxo devem se submeter a testes de pH antes do procedimento, se tiverem endoscopia normal e não houver histórico de testes semelhantes anteriores. Além disso, todos os pacientes devem se submeter à esofagomanometria de alta resolução antes da cirurgia para descartar acalasia ou outros distúrbios motores do esôfago, como ausência de contratilidade.
A intervenção cirúrgica consiste na recolocação do esôfago na cavidade abdominal, a aproximação dos pilares do hilo diafragmático e no envolvimento do esôfago distal pelo fundo gástrico — fundoplicatura pela técnica de Nissen, cuja indicação principal é a prevenção da aspiração, pela correção do refluxo. (Figura 2 [A e B ]) Esta técnica é a mais difundida em todo o mundo, mas outras variantes são feitas, todas com o objetivo de aumentar a pressão do EIE.
Realizada por um cirurgião experiente, a cirurgia de fundoplicatura de Nissen é eficaz no tratamento da DRGE; no entanto, 10 a 20% dos pacientes apresentam efeitos colaterais como disfagia, distensão abdominal, dificuldade na eructação e vômitos.23
O fundo do estômago é tracionado por trás do esôfago, envolvendo-o. A porção do fundo gástrico, agora à direita do esôfago, é suturada à porção do fundo gástrico localizada à  esquerda, assemelhando-se a um colarinho de camisa abotoado (Figuras 3 [C] ). Cria-se um mecanismo valvular, unidirecional, evitando-se o refluxo. A mesma cirurgia é efetuada por laparoscopia, que é menos invasiva, com baixa morbidade quando comparada à técnica aberta, que requer toracotomia/laparotomia. A recidiva utilizando a laparoscopia está em torno de 3,5%, bem menor do que 9-30% pela técnica aberta tradicional. Mais recentemente a via endoscópica vem ganhando adesões, especialmente em função do menor número de complicações e menor tempo de recuperação.
Mas se apesar de todas as medidas terapêuticas o paciente continua a apresentar sintomas, deve-se realizar a pHmetria de 24 horas e na eventualidade da suspeita de um refluxo "não ácido", quando a presença de sintomas persiste, o paciente deve realizar o teste de impedância.24 O cateter é colocado em pontos de registro separados para avaliar o fluxo de líquido do estômago para o esôfago. O exame avalia
a gravidade do refluxo, a presença de refluxo não ácido e a correlação entre o refluxo e os sintomas. Este procedimento ajuda na concepção de um curso de tratamento.
O uso de outros testes de diagnóstico, como teste de pH baseado em cateter, cápsula de pH sem fio (wireless), impedância + pH e outros são reservados para cenários clínicos específicos quando é necessário um gerenciamento adicional em pacientes que apresentaram parcial ou completamente falta de resposta ao tratamento com IBP.25 Na Tabela 4 são descritas as drogas que pioram o refluxo gastresofagiano.
Tabela 4 – Drogas que Pioram o Refluxo Gastresofagiano
PIORAM O REFLUXO GASTRESOFAGIANO |
Reduzem a Pressão do Esfíncter Inferior |
Causam Irritação Direta da Mucosa |
Alimentos |
Alimentos |
Açúcar |
Alimentos com tomate |
| Chocolate |
Alimentos condimentados |
| Café |
Produtos cítricos |
| Chá |
Maçã |
| Álcool |
Álcool |
| Medicamentos |
Medicamentos |
| Teofilina |
Aspirina |
| Anticolinérgicos |
Tetraciclinas |
| Antagonistas α-adrenérgicos |
Quinidina |
| Benzodiazepínicos |
Drágeas de cloreto de potássio |
| Bloqueadores de cálcio |
Ferro |
| Nitratos |
β-agonistas |
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Referências
01.Harding SM, Richter JE. The role of gastroesophageal reflux in chronic cough and asthma. Chest 1997; 111:1389-402.
02.Crowell MD, Zayat EN, Lacy BE, Schetter-Duncan A, Liu MC. The effects of an inhaled ß2-adrenergic agonist on lower esophageal function. A dose-response study. Chest 2001; 120:1184-9.
03.Pope CE. Acid reflux disorders. N Engl J Med 1994; 331:656-60.
04.Bechard DE, Schubert ML. Gastroesophageal reflux-induced asthma: new insights. Gastroenterology 1998; 114:849-50.
05.Kiljander TO, Harding SM, Field SK, Stein MR, Nelson HS, Ekelund J, Illueca M, Beckman O, Sostek MB. Effects of esomeprazole 40 mg twice daily on asthma: a randomized placebo-controlled trial. Am J Respir Crit Care Med 2006; 173:1091-7.
06.Mastronarde JG, Anthonisen NR, Castro M, Holbrook JT, Leone FT, Teague WG, Wise RA. Efficacy of esomeprazole for treatment of poorly controlled asthma. N Engl J Med 2009; 360:1487-99.
07.Numans ME, Lau J, de Wit NJ, Bonis PA. Short-term treatment with proton-pump inhibitors as a test for gastroesophageal reflux disease: a meta-analysis of diagnostic test characteristics. Ann Intern Med 2004; 140:518-27.
08.Global Initiative for Asthma Management and Prevention, 2026. Updated Maio 2026. Disponível em: www. ginasthma.org
09.Wang YH, Wintzell V, Ludvigsson JF, Svanström H, Pasternak B. Association Between Proton Pump Inhibitor Use and Risk of Asthma in Children. JAMA Pediatr 2021;175:394-403.
10.Hossny E, Adachi Y, Anastasiou E, Badellino H, Custovic A, El-Owaidy R, El-Sayed ZA, Filipovic I, Gomez RM, Kalayci Ö, Le Souëf P, Miligkos M, Morais-Almeida M, Nieto A, Phipatanakul W, Shousha G, Teijeiro A, Wang JY, Wong GWK, Xepapadaki P, Yong SB, Papadopoulos NG. Pediatric asthma comorbidities: Global impact and unmet needs. World Allergy Organ J 2024; 17:100909.
11.Turner M, Noertjojo K, Vedal S, Bai T, Crump S, Fitzgerald JM. Risk factors for near fatal asthma. A case-control study in hospitalized patients with asthma. Am J Respir Crit Care Med 1998; 157:1804-9.
12.Walsh LJ, Wong CA, Cooper S, Guhan AR, Pringle M, Tattersfield AE. Morbidity from asthma in relation to regular treatment: a community based study. Thorax 1999; 54:296-300.
13.Gallefoss F, Bakke P. Does smoking affect the outcome of patient education and self management in asthmatics? Patient Educ Couns 2003; 49:91-7.
14.Gupta S, Lodha R, Kabra SK.
Asthma, GERD and Obesity: Triangle of Inflammation. Indian J Pediatr 2018; 85:887–892.
15.Lang JE, Hossain J, Holbrook JT, Teague WG, Gold BD, Wise RA, Lima JJ.
Gastro-oesophageal reflux and worse asthma control in obese children: a case of symptom misattribution? Thorax 2016; 71:238-246.
16.Singh S, Sharma AN, Murad MH, Buttar NS, El-Serag HB, Katzka DA, Iyer PG.
Central adiposity is associated with increased risk of esophageal inflammation, metaplasia, and adenocarcinoma: a systematic review and meta-analysis. Clin Gastroenterol Hepatol 2013;11:1399-1412.e7.
17.Chey WD, Mody RR, Izat E. Patient and physician satisfaction with proton pump inhibitors (PPIs): are there opportunities for improvement? Dig Dis Sci 2010; 55:3415–3422.
18.Dean BB, Gano AD, Jr, Knight K, Ofman JJ, Fass R. Effectiveness of proton pump inhibitors in nonerosive reflux disease. Clin Gastroenterol Hepatol 2004; 2:656–664.
19.Yuung A, Kumar MA, Thota PN. GERD: a practical approach. Cleveland Clinic Journal of Medicine 2020; 87:223-230.
20.
Komazawa Y, Adachi K, Mihara T, Ono M, Kawamura A, Fujishiro H, Kinoshita Y.
Tolerance to famotidine and ranitidine treatment after 14 days of administration in healthy subjects without Helicobacter pylori infection . J Gastroenterol Hepatol 2003; 18:678–682.
21. Sugano K. Vonoprazan fumarate, a novel potassium-competitive acid blocker, in the management of gastroesophageal reflux disease: safety and clinical evidence to date. Therap Adv Gastroenterol 2018; 11:1756283X17745776.
22.Bandyopadhyay S, Verma P, Samajdar SS, Das S. Vonoprazan causes symptomatic improvement in non-erosive gastroesophageal reflux disease: A systematic review and meta-analysis. Clin Res Hepatol Gastroenterol 2024; 48:102373.
23.Mittal R, Vaezi MF. Esophageal motility disorders and gastroesophageal reflux disease. N Engl J Med 2020; 383:1961-1972.
24.Harding SM. Gastroesophageal reflux and asthma. Last uptade Nov 13,2017. Disponível em: www.uptodate.com/contents/gastroesophageal reflux and asthma.
25.Sandhu DS, Fass R. Current Trends in the Management of Gastroesophageal Reflux Disease. Gut Liver 2018 15; 12:7-16. doi: 10.5009/gnl16615. PMID: 28427116; PMCID: PMC5753679.
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