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Asma
DIAGNÓSTICO DA ASMA
PNEUMOMEDIASTINO
Apresentação de Caso de Pneumomediastino por Asma Brônquica
Paciente de 19 anos de idade foi admitida com exacerbação aguda severa de asma. Algumas horas mais tarde, relatava dor retroesternal irradiada para os ombros. Referia odinofagia e dor quando de mudança de decúbito. O exame físico revelava edema cervical e da parede anterior do tórax. À palpação, crepitações configuravam presença de enfisema subcutâneo, ocorrendo dor à compressão ao nível da cricoide. O exame do aparelho respiratório evidenciava diminuição difusa do murmúrio vesicular, associado a sibilos expiratórios. Não havia estridor. A paciente estava afebril, normotensa, com pulso regular taquicárdico – 124 bpm, e frequência respiratória elevada – 32 irpm.
A Radiografia Simples de Tórax Evidenciou:
Figura 1 – Radiografia de tórax em PA (a) evidencia extenso enfisema subcutâneo (setas curvas). A pleura mediastinal está desviada lateralmente, visível como uma fina linha ao longo do mediastino. Veja o negativo da imagem. (b)
A Tomografia Computadorizada do Tórax sem Contraste Evidenciou:
Figura 2 – Corte de tomografia computadorizada demonstra presença de coleção de gás (-1000 UH) no mediastino, delineando os vasos e traqueia. Enfisema subcutâneo é visto em parede anterior do tórax (seta), e pequena condensação no lobo superior esquerdo.
Figura 3 – Corte tomográfico onde se observa presença de ar deslocando a pleura mediastinal, formando uma linha que contorna o coração. (setas)
Figura 4 – Corte tomográfico onde se observa presença de ar circundando o esôfago.
Discussão
O pneumomediastino, como entidade médica, foi originalmente reconhecido em 1819, quando foi descrito com precisão por Laennec1 no contexto de lesão traumática. Hamman2 foi o primeiro a relatar o pneumomediastino espontâneo em 1939.
O pneumomediastino consiste na presença de ar ou outro gás no mediastino. Ele é raro em adultos, sendo mais comum em recém-natos. Em adultos com asma ocorre principalmente em homens, durante a segunda e terceira décadas, constituindo-se em um achado pouco comum acometendo cerca de 1%. dos casos.3,4 Na exacerbação aguda grave da asma, a frequência é mais elevada. Vianello et al.5 avaliando 45 pacientes com exacerbação severa detectaram 11,1% de casos de pneumomediastino.
Os sinais e sintomas dependem da quantidade de ar nos espaços mediastinais. Os achados clínicos mais frequentes são: dor súbita retroesternal irradiada para o pescoço,3,6 para trás e para os ombros; dispneia com ou sem cianose;3,7 enfisema subcutâneo, disfagia e odinofagia. À ausculta detecta-se o chamado sinal de Hamman, descrito pela primeira vez em 1939 – presença de crepitações grosseiras, borbulhantes, ou som "crocante" auscultado na região precordial, sincronizado com os batimentos cardíacos e não com o ciclo respiratório. O sinal de Hamman é mais evidente com o paciente em decúbito lateral direito.8 Embora seja um sinal patognomônimo não é comum (cerca de 20%).
Causas a serem consideradas em um paciente com pneumomediastino de acordo com a origem:9
➢ Pulmonar – por ruptura alveolar – ventilação mecânica invasiva → barotrauma (p.ex. PEEP), obstrução das vias aéreas (p.ex. asma, bronquiolite, tumor), tosse violenta, soluços, vômitos (p.ex. anorexia nervosa), esforços (p.ex. manobras de Valsalva), trauma fechado do tórax e penetrante, SARA, atelectasia, punção com agulha fina, metástases pulmonares etc.
➢ Mediastino – ruptura de estruturas do mediastino que contêm ar: Esôfago – síndrome de Boerhaave pela ruptura da parede do esôfago por vômito excessivo em distúrbios alimentares e raramente por tosse extremamente forte. É uma perfuração transmural rara, diferente das iatrogênicas pós-endoscópicas responsáveis por 80-90% dos casos de ruptura esofágica; carcinoma de esôfago. Lesão direta na traqueia e brônquios é outra causa relevante de pneumomediastino, sobretudo em casos de forte impacto de alta energia ou em casos de traumas penetrantes. Outras causas incluem as iatrogênicas (biópsia transbrônquica, escovado brônquico), aumento da pressão intraluminal (p.ex. vômitos, tosse, esforço na defecação, convulsões, parto). Barotrauma (associado ao mergulho) etc.
➢ Cabeça e pescoço – perfurações da nasofaringe, laringe e porções cervicais do esôfago e traqueia causadas por traumatismos, cirurgias do pescoço, acidentes na intubação traqueal, na traqueostomia e na passagem de sondas nasogástrica ou nasoenteral, procedimentos dentários, fraturas dos ossos dos seios da face etc.
➢ Abdome – Propagação de ar de coleções intra-abdominais intra ou extraperitoneais.
➢ Infecção – tuberculose pulmonar, histoplasmose, dentária, retrofaringeana, mediastinite etc.
➢ Outras causas pulmonares – doença intersticial pulmonar, colagenoses e pelo consumo frequente de cocaína que tem sido tradicionalmente considerada um fator predisponente para o desenvolvimento de pneumomediastino espontâneo. Não em decorrência unicamente de manobras de Valsalva para sua inalação, a fim de aumentar a absorção e maximizar o efeito da droga mas, principalmente pelo efeito tóxico direto, determinando dano alveolar difuso, com características de pneumonia intersticial descamativa, hemorragia/capilarite devido à ação vasoconstritora da droga.10-12
 O pneumomediastino é um achado raro na asma.3,6 No presente caso, a crise de asma evoluiu para severa obstrução, com hiperinsuflação pulmonar dinâmica, e consequente distensão e ruptura alveolar, e dissecação do interstício pulmonar pelo ar, através da bainha broncovascular. Desde que todos os planos do tecido conjuntivo se intercomunicam, o gás frequentemente se expande pelos tecidos moles e pode propagar-se para fora do mediastino, como a região cervical, podendo alcançar o tecido subcutâneo da parede torácica, retroperitônio, ou cavidade abdominal, resultando em enfisema subcutâneo, retropneumoperitônio, pneumoperitônio e até mesmo pneumatose intestinal.7,13,14 O pneumomediastino eventualmente determina pneumopericárdio pela propagação do gás através da bainha das veias pulmonares (Figura 5).
Pickup et al.15,16 efetuaram um estudo retrospectivo avaliando as manifestações radiológicas de 1.016 adultos hospitalizados com asma aguda em um período de quatro anos. As manifestações radiográficas foram classificadas em cinco grupos:
❐ – Normal, 536 pacientes (52,9%);
❐ – Achados compatíveis com doença pulmonar obstrutiva, 323 pacientes (31,8%);
❐ – Complicações da asma incluindo infecção, atelectasias, um caso de pneumomediastino e um caso de pneumotórax, 83 pacientes (8,2%);
❐ – Achados incidentais sem importância, 6 casos (0,6%);
❐ – Achados incidentais importantes incluindo tuberculose, insuficiência cardíaca, neoplasia brônquica, 68 casos (6,7%).
Concluíram que anormalidades radiológicas importantes foram encontradas em somente 15% dos casos. Pneumotórax e pneumomediastino, complicações raras, porém potencialmente fatais, ocorreram em 0,15 – 0,2%.
Os achados no estudo com a radiologia convencional são:17-19
● Enfisema subcutâneo – extensão do ar para o tecido subcutâneo do pescoço e parede torácica (achado muito comum associado);
● O ar é visível ao longo da bainha dos brônquios e vasos em direção aos hilos pulmonares e mediastino ou centralmente como uma imagem hipertransparente que contorna a silhueta cardíaca, delimitada externamente por uma tênue linha de orientação vertical (mais comum à esquerda), que corresponde à pleura;
● A aorta e outras estruturas do mediastino podem se apresentar realçadas com contornos bem delimitados. A presença do ar ao redor da artéria pulmonar é conhecida como o sinal do anel da artéria pulmonar (ring-around-the-artery);
● Sinal de V de Naclerio – ar junto à aorta descendente e ao hemidiafragma esquerdo formando um "V". Particularmente descrito na rotura esofágica;
● Sinal do arco aórtico – o ar delineia o arco aórtico e seus contornos, tornando-os mais nítidos;
● Na criança o timo é frequentemente isolado do resto das estruturas do mediastino pelo gás, produzindo o sinal da "vela náutica de fortuna" (thymic sail sign/spinnaker-sail sign);
● Sinal contínuo do diafragma (continuous diaphragm sign), delineando a superfície superior do diafragma e separando-a do coração – Sinal de Levin;
● Ao contrário do pneumotórax ou pneumopericárdio, o ar permanece fixo no pneumomediastino, não se deslocando para a região mais alta;
● Na incidência em decúbito lateral do tórax o ar também não se move;
● No perfil do tórax, o ar é facilmente visualizado entre o esterno e o coração e a aorta;
● Sinal retroesternal – aumento da radiolucência atrás do esterno na incidência lateral.. Pode ser uma manifestação precoce do pneumomedistino;
● Na incidência lateral do pescoço – identificam-se imagens hipertransparentes entre os diversos planos das fáscias;
● Pneumotórax – por ruptura do pneumomediastino no espaço pleural, sendo mais comum à esquerda.20,21
A tomografia computadorizada constitui o método de escolha para a caracterização das coleções aéreas intratorácicas, permitindo diferenciar o pneumomediastino de entidades com apresentação semelhante. O pneumopericárdio é identificado quando o ar permanece restrito ao saco pericárdico, delineando nitidamente seus limites anatômicos. Já o pneumotórax é definido pela presença de ar no espaço pleural geralmente acompanhando os contornos pleurais e sem comunicação com o mediastino. A alta resolução espacial da TC permite avaliar com precisão os planos fasciais, a extensão da dissecção do ar e os padrões de distribuição assegurando um diagnóstico diferencial acurado.22
Na tomografia computadorizada do tórax os achados mais importantes para se reconhecer o pmeumomediastino são:
● Ar livre acompanhando os planos peribroncovasculares;
● Ar envolvendo traqueia e brônquios principais;
● Ar ao redor da aorta e seus ramos;
● Ar no espaço retroesternal e pré-vascular;
● Extensão para a região cervical;
● Extensão inferior para o retroperitônio;
● Associação com pneumotórax, pneumopericárdio e enfisema subcutâneo.
Um achado particularmente importante na TC, é o efeito Macklin: ruptura alveolar → dissecção do ar ao longo das bainhas broncovasculares → chegada do ar ao mediastino. É especialmente útil em caso de pneumomediastino associado a aumento súbito da pressão intra-alveolar.23,24
Deve ser salientado que o pneumomediastino pode apresentar complicações que determinam risco de vida. Dentre elas: o pneumomediastino hipertensivo; pneumotórax uni ou bilateral ou pneumotórax hipertensivo e aumento da pressão no interstício pulmonar, determinando dispneia. Se junto ao pneumomediastino ocorrer pneumotórax, dependendo de sua extensão ou se hipertensivo, um dreno torácico pode ser inserido. Na eventualidade de o pneumomediastino causar tensão, tamponamento ou compressão das vias aéreas, uma descompressão por cirurgia torácica videoassistida (VATS) ou mesmo por toracotomia pode ser realizada.25,26 Em alguns casos de enfisema mediastinal maciço para descompressão, a mediastinostomia cervical é indicada.27
O pneumomediastino é considerado doença benigna, mas o seu prognóstico depende da patologia subjacente e das complicações. O pneumomediastino geralmente apresenta uma evolução favorável, com resolução entre 2–7 dias.
A conduta é expectante e a recorrência é baixa. O tratamento é sintomático com antitussígenos e analgésicos.
A administração de oxigênio pode aumentar a absorção de gás em seis vezes e, portanto, deve ser sempre administrado.28 No caso presente de asma brônquica, a paciente foi tratada agressivamente com ß2-agonista por inalação, concomitante à administração de oxigênio, corticoide e analgésicos, com excelente resultado, tendo obtido alta hospitalar ao final de três dias.
Referências
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