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Asma Brônquica

Fisiopatologia da Asma

Técnica de Administração do Teste de Broncoprovocação Utilizando Cloreto de Metacolina

Existem diferentes protocolos de broncoprovocação, com administração de diferentes doses de metacolina. Cada protocolo apresenta vantagens e desvantagens, não havendo na atualidade um consenso ou uma recomendação única. Temos na prática duas escolhas: 1) Teste de respiração dos dois minutos ou 2) Técnica do dosímetro com cinco inalações de metacolina previamente diluída e com concentração conhecida. Apresentaremos a técnica aprovada pelo Food and Drug Administration (FDA) do EUA para o Provocholine® do Laboratório Metharpharm Inc. (Brantford, ON, Canadá), que utiliza a técnica das cinco inalações com concentrações de metacolina de 0,025, 0,25, 2,5, 10 e 25 mg/ml.

1.  O paciente deve ser instruído a suspender todos os medicamentos contra a asma e qualquer outro medicamento ou alimento que contenha cafeína (café, chá, "colas") e teobromina (chocolates), por horas ou mesmo dias antes de submeter-se ao teste (Tabela 1). Outros fatores que podem alterar os resultados são: tabagismo ativo, sensibilizantes ocupacionais, infecções respiratórias, alérgenos específicos e exercício vigoroso. Informar que o teste tem um tempo de duração entre cinquenta minutos e uma hora. Solicitar ao paciente que urine antes do teste pois incontinência de estresse pode ser desencadeada, especialmente em mulheres com mais idade. É obrigatório informar ao paciente, ou ao seu responsável legal, os potenciais riscos e efeitos colaterais relacionados à metacolina (tosse, broncoespasmo, aperto no peito, vertigens, etc), o que deverá ser formalizado por meio de Termo de Consentimento Informado. Enfermeiros ou técnicos que têm asma não devem administrar o teste de matacolina.

Tabela 1: Teste de Provocação Utilizando o Cloreto de Metacolina

Medicamentos em Uso
Quando Suspender
Anticolinérgicos (LAMA)
7 dias
Anticolinérgicos (Ação Rápida)
12 h
Anti-histamínicos
não necessário
Broncodilatadores de curta ação (ex.salbutamol)
6 h
Broncodilatadores de longa ação (ex.salmeterol)
24 h
Broncodilatadores de ultra longa ação (ex.olodaterol)
48 h
Terapia Cominada ICS/LABA ex.fluticasone/formoterol
24 h
ICS/uLABA ex.fluticasone/vilanterol
48 h
LAMA/LABA ex.glicopirronio/indacaterol
7 dias
Corticoides por Inalação ex.budesonida
desconhecido
Antagonistas de receptores de leucotrienos ex.montelucaste
não necessário

 

2.   Antes do teste de provocação ser iniciado, deve-se efetuar um teste de função pulmonar. Para um paciente submeter-se ao teste de provocação, seu VEF1 deve ser ≥ 70% do teórico ou ≥ 1,5 l. Pacientes hipertensos não devem expor-se a este tipo de exame. Outras contra-indicações incluem a gravidez, a lactação e o uso de inibidores da colinesterase.

3.   O teste de provocação será considerado positivo se ocorrer uma queda de 20% no VEF1 ou uma redução na condutância específica das vias aéreas (Gva/Vp) de 35-45%, quando comparado aos valores basais, após inalação (controle) com solução de cloreto de sódio (NaCl 0,9%). A sensibilidade do teste é considerada alta e a especifidade média4. Imediatamente após a inalação do NaCl são efetuadas três CVFs, retendo-se o melhor valor do VEF1.

4.   O cloreto de metacolina está disponível em frascos de 20 ml contendo 100 mg da substância em pó. Todas as diluições devem ser efetuadas com cloreto de sódio a 0,9% contendo 0,4% de fenol (pH 7.0), utilizando-se frascos de vidro vazios e esterilizados (borosilicato Tipo I) (Tabela 2).

Tabela 2 Seqüência de Diluição para Teste em um Único Paciente

Sequência de Diluição para Teste em um Único Paciente
Frascos
  Concentrações
A1 A2 Adicionar 4 ml de NaCl 0,9% contendo 0,4% de fenol (pH 7) ao frasco de 20 ml de volume que contém 100 mg de cloreto de metacolina. Frasco A.
25 mg/ml
B
Retirar 1 ml do frasco A, transferir para outro frasco e adicionar 1,5 ml de NaCl 0,9% contendo 0,4% de fenol (pH 7). Frasco B.
10 mg/ml
C
Retirar 1 ml do frasco A, transferir para outro frasco e adicionar 9 ml de NaCl 0,9% contendo 0,4% de fenol (pH 7). Frasco C.
2,5 mg/ml
D
Retirar 1 ml do frasco C, transferir para outro frasco e adicionar 9 ml de NaCl 0,9% contendo 0,4% de fenol (pH 7). Frasco D.
0,25/ml
E
Retirar 1 ml do frasco D, transferir para outro frasco e adicionar 9 ml de NaCl 0,9% contendo 0,4% de fenol (pH 7). Este é o Frasco E , que só deverá ser preparado no dia do teste de provocação.
0,025 mg/ml

 

5.   Após adicionar o cloreto de sódio, agitar o frasco até obter uma solução clara homogênea. As diluições de A a D devem ser conservadas sob refrigeração (2 a 8ºC), por no máximo duas semanas. O frasco que contém o pó deve ser mantido entre 15 e 30ºC. A refrigeração não afeta a estabilidade das diluições de A a D. O frasco E só deve ser preparado no dia do exame.

Procedimentos Padronizados para a Inalação da Metacolina

1. O teste é efetuado pela inalação de doses ascendentes e seriadas da metacolina. A cada concentração, cinco respirações são administradas por um nebulizador que permite liberar a droga de forma intermitente (0,6 seg) através dispositivo dosimétrico.

2. Cada uma das cinco inalações de cada concentração deve ser iniciada ao nível da CRF, de forma lenta, inalando completamente a dose livrada.

3. O VEF1 deve ser medido cerca de cinco minutos após o término da inalação de cada concentração. O teste termina quando ocorrer uma redução de 20% do VEF1 em relação ao basal medido após inalação de NaCl, antes de iniciar-se o teste de provocação. Se a dose cumulativa total alcançar 188,88 unidades (Tabela 3) e o VEF1 tenha se reduzido em 14% ou menos, o teste é considerado negativo. As unidades cumulativas são calculadas pela multiplicação do número de respirações pela concentração administrada. O total de unidades cumulativas é a soma das unidades cumulativas de cada concentração administrada.

Tabela 3 Concentrações Seriadas e Unidades Cumulativas

Concentrações Seriadas
Número de Respirações

Unidades Cumulativas/Concentração

Total de Unidaddes Cumulativas
0,025 mg/ml
5
0,125
0,125
0,25 mg/ml
5
1,25
1,375
2,5 mg/ml
5
12,5
13,88
10,0 mg/ml
5
50
63,88
25 mg/ ml
5
125
188,88

 

4.  Após o término do teste de provocação submeter o paciente a nebulização com beta-agonista, para retornar o VEF1 aos níveis basais (mínimo de 85% do basal), o que ocorre após cinco minutos de nebulização ou em 30 a 45 minutos sem qualquer broncodilatador.

Mudanças ocorreram no que concerne ao teste de provocação direto pela metacolina. As novas recomendações deixam em plano secundário os testes que exigem inalações máximas para a capacidade pulmonar total, por achar que o efeito broncoprotetor de uma respiração profunda reduz a sensibilidade do teste.

As normas mais recentes da ERS e ATS privilegiam os dispositivos por inalação com dosímetro adequado quando é possível se calcular a quantidade de metacolina liberada. Em vez de basear o resultado do teste em uma concentração de metacolina (concentração provocativa (PC20)) causando uma queda de 20% no volume expiratório forçado em 1 s (VEF1), as novas recomendações baseiam o resultado na dose administrada de metacolina causando 20 % de queda no VEF1 (PD20). Para maiores detalhes consultar Coates AL et al.1

Técnica de Administração do Teste de Broncoprovocação Utilizando Manitol

Tem aumentado a utilização do manitol nos testes de broncoprovocação. O manitol induz a broncoconstrição através da alteração da osmolaridade do epitélio do trato respiratório superior que, via ativação do mastócito, induz de forma direta ou reflexa, a broncoconstrição das pequenas vias aéreas intrapulmonares.2 Esta substância é aplicada através de um inalador de pó seco (Boehringer Ingelheim, Alemanha), utilizando-se doses progressivas que são duplicadas a cada inalação variando de 5 a 160 mg.

Como um teste de provocação indireto, o manitol não causa contração somente de forma direta do músculo liso brônquico, como o fazem a inalação da histamina e metacolina. O manitol atua indiretamente nas células inflamatórias, principalmente nos mastócitos, induzindo a liberação de mediadores como prostaglandina D2, leucotrieno E4 e histamina. Em indivíduos com hiperresponsividade a exposição a estes mediadores estimularão receptores específicos determinando a contração da musculatura lisa brônquica levando ao broncospasmo.

O protocolo mais utilizado é o de Anderson e cols.3 Este protocolo consiste na inalação inicial de uma cápsula "vazia" que funciona como um placebo - medida basal; seguem-se inalações de 5, 10, 20, 40, 80, 160, 160 e 160 mg de manitol, alcançando-se uma dose cumulativa máxima total de 635 mg. As doses de 80 e 160 mg são administradas em múltiplos de cápsulas de 40 mg (2 x 40 e 4 x 40 mg).

Duas medidas do VEF1 são efetuadas cerca de 60 segundos após cada dose, retendo-se o valor mais alto do VEF1. Se o indivíduo apresenta uma queda do VEF1 de > 10% em resposta a uma dose, esta é então repetida.

O teste de provocação é considerado positivo e interrompido quando ocorre uma queda de 15% no VEF1 ou uma redução de 10% no VEF1 entre duas doses consecutivas de manitol. É considerado negativo quando a dose cumulativa total de 635 mg é alcançada e o VEF1 não caiu ≥ 15% em relação ao valor basal. O VEF1 basal utilizado para calcular o percentual de queda do VEF1 é aquele medido inicialmente com a cápsula placebo (0 mg). O teste é bem tolerado, sendo o eventual broncoespasmo revertido com 200 mcg de salbutamol.

O manitol PD15 pode ser usado para classificar a gravidade da hiperresponsividade indireta como leve (>155 mg), moderada (>35 e ≤155 mg) ou grave (≤35 mg).4-6

O tempo médio para um teste de manitol positivo é < 18 mins. e para negativo < 27 mins. O teste de provocação é comercializado atualmente em 23 países utilizando pó seco, sob o nome Aridol ® ou Osmohale ® , tendo sido aprovado por autoridades da Europa, Asia, Australia e EUA.7

A sensibilidade para o teste é mediana em paciente ainda não tratados e a especificidade é alta.8

 

Referências

01. Coates AL, Wanger J, Cockcroft DW, et al. ERS technical standard on bronchial challenge testing: general considerations and performance of methacholine challenge tests. Eur Respir J 2017; 49: 1601526.

02. Hughes JMB, Interpreting pulmonary function tests. Breathe 2009; 6:103-110.

03.Anderson SD, Brannan J, Spring J, Spalding N, Rodwell LT, Chan K, Gonda I, Walsh A, Clark AR. A new method for bronchial-provocation testing in asthmatic subjects using a dry powder of mannitol. Am J Respir Crit Care Med 1997;156:758-765.

04.Anderson SD, Brannan JD. Methods for “indirect” challenge tests including exercise, eucapnic voluntary hyperpnea, and hypertonic aerosols. Clin Rev Allergy Immunol 2003; 24: 27–54.

05.Anderson SD. “Indirect” challenges from science to clinical practice. Eur Clin Respir J 2016; 3: 31096.

06.Brannan JD, Anderson SD, Perry CP, et al. The safety and efficacy of inhaled dry powder mannitol as a bronchial provocation test for airway hyperresponsiveness: a phase 3 comparison study with hypertonic (4.5%) saline. Respir Res 2005; 6: 144.

07.Anderson SD. Bronchial challange tests: usefulness, availability and limitations. Breathe 2011;8:53-60.

08.British guidiline on the management of asthma. Thorax 2014; 69 suppl1:11-37.

Última Atualização: - 19 /11/2018