Os linfócitos contribuem para a imunopatologia da asma, sobretudo através das células Th2, que sintetizam citocinas que participam do processo da elaboração da IgE, maturação e ativação de mastócitos e basófilos, assim como pela infiltração eosinofílica mediada via IL-5, determinando dano epitelial e hiper-responsividade brônquica. Alguns estudos também demonstraram citocinas dos linfócitos Th1 no soro e no lavado broncoalveolar (LBA) de pacientes com asma, especialmente durante as exacerbações da doença, embora a grande maioria dos estudos evidencie predomínio de citocinas Th2.¹

O tráfego dos linfócitos nos pulmões ocorre continuamente através de dois sistemas funcionalmente distintos: BALT (bronchus-associated lymphoid tissue) onde os antígenos inicialmente penetram no sistema e iniciam a resposta imune e o restante do parênquima pulmonar onde células diferenciadas T e B de memória, que se desenvolveram nos folículos secundários, transitam para interagir com os antígenos. As respostas humorais imunes induzidas pela BALT são principalmente a secreção de IgA.² O aumento nos linfócitos T de memória após provocação antigênica pode ser consequência de uma proliferação local ou migração do MALT(mucosa-associated lymphoid tissue) e de linfonodos que drenam o parênquima regional pulmonar.

Os linfócitos apresentam uma participação muito importante na asma. Representam 20–40% das células brancas sanguíneas circulantes e 99% das células na linfa. São células redondas que pertencem ao grupo de mononucleares. Isso significa que o núcleo está inteiro. São células menores que os outros elementos do sangue, com um grande núcleo também redondo o qual é em geral ligeiramente excêntrico e com fino citoplasma (Figura 1). Ausência de nucléolos.³ Embora todos os linfócitos sejam morfologicamente semelhantes e tenham uma aparência bastante comum, eles são extremamente heterogêneos em linhagem, função e fenótipo, sendo capazes de respostas e atividades biológicas complexas

Podem ser classificados de variadas formas, dependendo de sua origem, de sua função ou dos marcadores de superfície (CD – Cluster of Differentiation) que portam. A classificação mais aceita e funcional é a Classificação por Linhagem e Função. É a divisão clássica entre imunidade adaptativa (específica) e inata (rápida) (Tabela 1). Linfócitos T (T de Timo) auxiliares ou Helper (CD4+); Linfócito B (Bone Marrow / medula óssea) e Células Natural Killer (NK).

Tabela 1 – Classificação dos Linfócitos

Tipo de Célula	Marcador Principal	Função Primária	Alvo
Linfócito T (CD4+)	CD3+, CD4+	Coordenação Imunológica	Citocinas e ativação de outras células
Linfócito T (CD8+)	CD3+, CD8+	Citotoxicidade	Células infectadas e tumorais
Linfócito B	CD 19+, CD20+	Produção de Anticorpos	Patógenos extracelulares
Células NK	CD 56+, CD16+	Lise Direta (Inata)	Células "estranhas" sem MHC

Diferentes linhagens ou diferentes estágios de maturação dos linfócitos podem ser caracterizados através da expressão de moléculas da membrana (proteínas de superfície), reconhecidas por anticorpos monoclonais específicos. Estas moléculas são chamadas de moléculas CD (cluster of differentiation), que definem um determinado tipo de célula ou estágio de diferenciação celular ou grupo de anticorpos, sendo contabilizadas atualmente mais de 371 tipos. Os linfócitos são classificados pelas moléculas que expressam em sua superfície e cada vez mais no caso das células T são subclassificados pelas citocinas que secretam. Por sua vez, essas moléculas de superfície e citocinas medeiam amplamente suas funções altamente especializadas.⁴ As chamadas células nulas constituem um pequeno grupo de linfócitos do sangue periférico que não expressam imunoglobulinas de membrana nem receptores de células T (TCR), correspondendo em grande parte, às células NK. Representam 10–15% dos linfócitos do sangue periférico e é um dos principais componentes da imunidade adaptativa, importantes na defesa contra infecções virais, respondendo rapidamente a patógenos sem ativação prévia. As células NK são altamente granulares devido ao armazenamento das enzimas líticas perforina e granzimas e destroem uma gama limitada de alvos ligados a IgG p. ex. células epiteliais infectadas com vírus, em uma reação de citotoxicidade dependente de anticorpos.⁴

Respostas imunológicas adaptativas requerem linfócitos. Respostas imunes inatas se beneficiam das respostas imediatas e não específicas dos neutrófilos, macrófagos e de populações de linfócitos que respondem precocemente aos antígenos estranhos.⁵

Dentre os leucócitos, somente os linfócitos T são capazes de iniciar respostas imunes após o reconhecimento de antígenos externos através de receptores antígeno específicos, exercendo também funções como células apresentadoras de antígenos (APCs). Na atualidade já existe considerável conhecimento para a aceitação da hipótese de que a asma represente uma forma especializada de imunidade celular mediada, na qual citocinas e possivelmente outros mediadores secretados e ativados pelos linfócitos T promovam acumulação específica e ativação de eosinófilos na mucosa brônquica.

Nos brônquios, tanto de pacientes com asma atópica como na não atópica, têm sido encontrados linfócitos T auxiliares ativados, que expressam o receptor IL-2 (CD25+) em sua superfície.^6-8 O número de linfócitos ativados correlaciona-se com a gravidade da doença, com o número de eosinófilos ativados, com o valor do Pico de Fluxo Expiratório (PFE)⁹ e com a concentração de metacolina necessária para produzir queda de 20% (PC₂₀) no VEF₁.

Quanto ao estado de ativação os linfócitos são classificados como:

●	Naïve (vírgens): linfócitos que estão maduros, mas ainda não encontraram seu antígeno específico;
●	Efetores: células que executam imediatamente a resposta imune após ser ativado pelo encontro com seu antígeno específico;
●	Memória: é uma célula de longa duração gerada durante a resposta imune primária, que sobrevive para garantir proteção a longo prazo.

No LBA de adultos saudáveis, não fumantes, sem doença pulmonar, as células que predominam são os macrófagos > 85%, linfócitos (CD4+/CD8+) 10–15%, neutrófilos ≤ 3%, eosinófilos ≤ 1% e ≤ 5% de células epiteliais/colunares.¹¹ Aproximadamente 12,8 X 10³   linfócitos são recolhidos quando de LBA em indivíduos normais.¹² São geralmente células T de memória CD54R0 que coexpressam  o receptor de célula T a/ß (TCR). Por outro lado, apenas um pequeno número de células normais pulmonares (5%) se 'coram' com o anticorpo monoclonal TCRδ1 que reconhece o epítopo comum da cadeia d expresso por todas as células TCR γ/δ. Na asma ocorrem contagens diferenciais de células no LBA com mais de 1% de eosinófilos e mais de 0,5% de mastócitos.¹¹

Citocinas

Os linfócitos T apresentam papel essencial na iniciação e regulação das respostas inflamatórias, pois ajudam a ativar as respostas de outras células, através da secreção de uma variedade de mediadores locais, coletivamente denominados de citocinas. O termo citocina, proposto em 1974 por Cohen et al.¹³ inclui linfocinas e monocinas, palavras não mais usadas na atualidade. As citocinas representam uma linguagem universal no diálogo entre as diferentes células do organismo. As citocinas são proteínas de baixo peso molecular e funcionam como moléculas mensageiras do sistema imunológico. Em geral atuam localmente em tecidos contíguos, de forma gradiente-dependente. Qualquer célula, cuja atividade é modificada seguindo a mensagem de uma citocina, possui um receptor específico em sua superfície. Podem apresentar atividade sistêmica como agentes endócrinos. São secretadas por uma variedade de células e atuam sobre outras células, ligando-se a receptores de citocinas. Esta ligação de alta afinidade entre a citocina e seu receptor permite que pequenas quantidades da substância apresentem ação potente. Quando a citocina se liga ao receptor, ele emite sinais intracelulares (sinais de transdução) que conduzem a específicas modificações na expressão de genes. Muitas das citocinas inicialmente eram designadas de interleucinas (IL) pois atuam na comunicação entre os leucócitos.¹⁴

As citocinas produzidas pelos linfócitos T têm participação importante na resposta inflamatória crônica da asma. Atuam em receptores específicos de células-alvo, transmitindo sinais que determinam ativação, proliferação, quimiotaxia, imunomodulação, ativação de outras citocinas ou mediadores, crescimento e diferenciação celular e apoptose. Apresentam também participação na regulação da expressão de moléculas de adesão, tanto nas células endoteliais da circulação brônquica como nas células epiteliais.^15,16

Os linfócitos possuem vida longa e memória imunológica e também podem ser ativados por antígenos específicos. Sua importância na doença é sugerida pelo aumento de CD4+ ativados encontrados no LBA, em biópsias brônquicas e no sangue periférico. 

Os linfócitos produzem muitas interleucinas, entretanto, cada subtipo apresenta um "perfil" bem característico (Tabela 2).

Neste capítulo se dará ênfase sobretudo aos linfócitos T (CD4+ e CD8+) e linfócitos B que são as principais fontes linfocitárias.

Tabela 2 – Citocinas Produzidas de Acordo com o Perfil dos Linfócitos

A IL-4 apresenta múltipla e relevante participação na fisiopatologia da asma, mencionando-se:

➢ inibe a apoptose de eosinófilos e promove a inflamação eosinofílica promovendo a quimiotaxia de eosinófilos e ativação por meio do aumento da expressão de eotaxina;¹⁷

➢ é um cofator com a Stem Cell Factor (SCF) que promove a proliferação e diferenciação de mastócitos;¹⁸

➢ em estudos humanos, ela induz a síntese de IgE pelos linfócitos B. A capacidade dos clones de células T em apoiar a produção de IgE é diretamente proporcional a sua produção de IL-4;¹⁹

➢ no decurso da inflamação alérgica tem a capacidade de conduzir a diferenciação de linfócitos T helper tipo 0 (Th0) naïve em linfócitos Th2;^20,21

➢ upregulation da FcεRII e a atuação na expressão antigênica do complexo maior de histocompatibilidade II (MHC classe II) sobre as células apresentadoras de antígenos (APCs);

➢ upregulation da expressão da vascular cell adhesion molecule (VCAM-1) nas células endoteliais;¹⁸

➢ indivíduos atópicos têm um maior número de células T produtoras de IL-4 em comparação com indivíduos normais;²²

➢ a IL-4 contribui para a obstrução das vias aéreas na asma por meio da indução da expressão do gene da mucina e da hipersecreção de muco;²³

➢ a IL-4 aumenta a expressão de eotaxina e outras citocinas inflamatórias de fibroblastos que podem contribuir para a inflamação e remodelamento pulmonar na asma crônica;²⁴

Estudos efetuados através de biópsia brônquica evidenciaram ao nível do epitélio e subepitélio, o aumento na expressão da IL-4, tanto sob a forma proteica como sob a forma mRNA, em pacientes com asma atópica e não atópica, o que não foi demonstrado em controles não asmáticos.^20,21,25 A IL-4 parece ser um pré-requisito para que os linfócitos T iniciem a produção da IL-5.²⁶

IL-5 – A IL-5 é o principal fator de crescimento, diferenciação, ativação, adesão, e sobrevida dos eosinófilos, bloqueando sua apoptose.^27,28 Em condições alérgicas atua como uma eosinofilopoetina. A administração exógena de IL-5 ocasiona eosinofilia em uma variedade de modelos in vivo. Por outro lado, a expressão da IL-5mRNA correlaciona-se com os índices clínicos de gravidade da asma.^29,30 Outros trabalhos, através de biópsias brônquicas, comprovaram que a expressão do receptor IL-5 é restrita praticamente aos eosinófilos (> 90%), enquanto que a expressão IL-5Ra na membrana celular correlaciona-se inversamente com o VEF₁ basal, ao passo que a expressão do IL-5Ra solúvel (sIL-5Ra), com ação antagônica a IL-5, correlaciona-se positivamente com o VEF₁.³¹ Em ratos transgênicos a expressão aumentada de IL-5 no epitélio respiratório resulta em maior hiper-responsividade brônquica. A IL-5 promove o acúmulo de eosinófilos nas doenças alérgicas inflamatórias através da upregulation de respostas de quimiocinas e integrinas a_dß₂ nos eosinófilos, promovendo desta forma sua aderência a VCAM-1 expressa nas células endoteliais e subsequente migração transendotelial.³² Também estimula linfócitos B. É uma citocina sintetizada principalmente por linfócitos Th2 e mastócitos. ^15,33

IL-13 – A IL-13 é uma citocina pleiotrópica que tem papel crítico e central para a patogênese da inflamação Th2 da asma.^34,35 Um aumento na expressão de IL-13 tem sido descrito tanto na asma atópica como na não atópica, após provocação antigênica. A IL-13 tem aproximadamente 30% de homologia com a IL-4 e compartilha muitas de suas atividades biológicas em células fagocíticas mononucleares, células endoteliais, células epiteliais e células B. Ambas têm atividades biológicas muito parecidas, em decorrência da estrutura de seus receptores. O receptor da IL-13 consiste nas cadeias IL-13Ra 1 ou a 2 que se ligam à IL-13, apresentando ainda, uma cadeia IL-4Ra. A IL-4 pode, portanto, ligar-se a ambos os receptores (IL-4 e IL-13) através da cadeia IL-4Ra, enquanto que a IL-13 se liga somente ao seu próprio receptor (Figura 2).¹⁸ A IL-13 é uma citocina secretada por células Th2, outras células CD4+, células NK, mastócitos, basófilos, eosinófilos e ILC2.

A IL-13 desempenha um papel central na resposta imune, promovendo a diferenciação, proliferação e troca de isotipo das células B, favorecendo a produção de IgE. Além disso, estimula o desenvolvimento de células dendríticas e contribui para o acúmulo de eosinófilos por aumento da expressão de VCAM-1 nas células endoteliais.³⁶

Alguns dos efeitos mais proeminentes da IL-13 incluem aumento na diferenciação das células caliciformes secretoras de muco (hiperplasia de células caliciformes e hipersecreção de muco), produção de proteínas de matriz extracelular e diferenciação de miofibroblastos, elevação da hiper-responsividade brônquica, aumento da contratilidade de células musculares lisas das vias aéreas em resposta a agonistas colinérgicos e desvio na produção de anticorpos de células B de IgM para IgE.³⁷ A IL-13 também estimula a secreção de periostina, uma proteína matricelular, que tem um papel na ativação dos fibroblastos e no aumento da elasticidade do gel de colágeno.³⁸ Ao ativar a sintase do óxido nítrico epitelial por meio de seu efeito sobre a signal transducer and activator of transcription 6 (STAT 6), sua atividade biológica também pode ser refletida por níveis elevados de óxido nítrico exalado (FeNO).³⁹

As quimiocinas são indispensáveis para o recrutamento de células para o local da inflamação. O termo quimiocina foi proposto em 1992 para definir esta família de proteínas de baixo peso molecular com 6-10 kDa com similaridade de 20–55% na sequência de aminoácidos, sendo relativamente celular específica.⁴⁰ Até o momento foram identificadas mais de 50 quimiocinas e são 20 os receptores acoplados à proteína G. Estas moléculas foram divididas em quatro grupos estruturais baseados na organização dos resíduos de cisteína próximos ao N-terminal: CXC, CC, C e CX3C.  As duas maiores famílias são a CXC e a CC. Os nomes aplicados historicamente aos ligantes frequentemente idênticos das quimiocinas foram condensados após um consenso, em duas grandes subfamílias: de CCL1 a CCL28 e CXCL1 a CXCL16, bem como em duas pequenas subfamílias: XCL1 e XCL2 e CX3CL1, em função da identificação de um resíduo cisteína. Os receptores de quimiocinas estão distribuídos entre duas grandes subfamílias, CCR1 a CCR10 e CXCR1 a CXCR6, assim como duas pequenas subfamílias, XCR1 e CX3CR1.⁴¹

A inflamação alérgica é regulada pelas células T, do subtipo Th2. O tráfego e recrutamento de células Th2 para os sítios de inflamação depende da expressão de receptores para quimiocinas CC e CD4. As células T que se diferenciam in vitro no fenótipo Th2 expressam os receptores de quimiocinas CCR3, CCR4 e CCR8^42-45 e interagem com seus ligantes: CCL11 (eotaxina-1), CCL22 (monocyte-derived chemokine (MDC)), CCL17 (Thymus-and activation-regulated chemokine (TARC)), e CCL1 (I-309/TCA-3). O CCR4 é fortemente expresso em células Th2 ativadas in vitro.  Além disso, um estudo atesta a expressão CCR4 em células T que infiltram as vias aéreas após teste de provocação alérgica em pacientes com asma. Outra publicação demonstra um aumento na CCR4 nos linfócitos do sangue periférico de pacientes com dermatite atópica, quando comparado a normais.⁴⁶

Desta forma, antagonistas CCR3 poderiam modular o recrutamento de células Th2 e consequentemente regular a inflamação alérgica na asma. Existem evidências de que a quimiocina MCP-1, sinalizando via receptor CCR2, apresente importante participação na regulação da diferenciação Th2 /Th1.

 

Outro papel das quimiocinas consiste na coordenação dos vários tipos de células que participam das respostas inflamatórias, o que pode ser chamado como "unidades funcionais imunes". As células Th1 colocalizam macrófagos e neutrófilos nos sítios periféricos inflamatórios, enquanto que os eosinófilos e basófilos são encontrados juntos a células Th2. Pelo perfil de produção de citocinas e quimiocinas, as células Th1 e Th2 influenciam a ativação e migração de outras células inflamatórias, bem como de células teciduais residentes (Figura 3). A participação das quimiocinas Th2 é importante não só pelo simples recrutamento de uma combinação de células inflamatórias no microambiente, como na determinação das características morfológicas do infiltrado inflamatório.⁴⁷

A tolerância imunológica é a capacidade do sistema imunológico de não reagir contra certos antígenos. Esse mecanismo é essencial para impedir que o corpo ataque seus próprios tecidos (os chamados autoantígenos), evitando o desenvolvimento de doenças autoimunes. Em outras palavras, é o processo pelo qual o sistema imune aprende a diferenciar o que pertence ao organismo ("próprio") daquilo que é estranho ou potencialmente perigoso ("não próprio").

Os Tregs são guardiões essenciais da tolerância na asma através de múltiplos mecanismos supressores. Em indivíduos saudáveis, a exposição a antígenos ambientais inofensivos não provoca uma resposta imune efetora prejudicial aos tecidos. Por padrão, esses antígenos são ignorados ou especificamente tolerados pelo sistema imunológico. De um ponto de vista mecanicista, sinais de perigo são necessários para a regulação positiva de moléculas coestimulatórias por APCs.⁴⁸ A tolerância imunológica é um estado que previne reações contra antígenos inofensivos, prevenindo alergias e inflamação inadequada, minimizando danos.

Os linfócitos T reguladores (Tregs) se constituem em uma população especializada de células T CD4+ que promovem tolerância periférica, mantêm a homeostase e limitam a inflamação na asma, especialmente na forma alérgica (asma atópica) – são linfócitos que regulam outros linfócitos.⁴⁹ Assim, as Tregs desempenham um papel importante na supressão do sistema imunológico e na geração de tolerância e na asma a sua função principal seria a de suprimir a inflamação alérgica e manter o equilíbrio entre imunidade e tolerância.^50-54

Os Tregs mantêm a homeostase e limitam a inflamação crônica das doenças alérgicas assim como na asma a sua função principal seria a de suprimir a inflamação alérgica e manter o equilíbrio entre imunidade e tolerância.^49-53

A asma não resulta apenas de um sistema imunológico "hiperativo", mas também de falhas no "sistema de freios" representado pelas células Tregs. Em indivíduos asmáticos, há uma deficiência quantitativa ou funcional dessas células, o que leva a uma insuficiente supressão dos linfócitos Th2. Esses linfócitos produzem citocinas essenciais para a inflamação do tipo 2, desempenhando papel central na fisiopatologia da asma persistente e não controlada. Já em pessoas saudáveis, os Tregs mantêm os linfócitos Th2 sob controle, evitando respostas exageradas a antígenos inofensivos, como poeira ou pólen.

Os Tregs são um subconjunto de células T CD4⁺ e podem ser divididos, com base em sua origem, em Tregs naturais (nTregs) e Tregs induzidos (iTregs).⁵⁵ Os nTregs são derivados de timócitos e também são conhecidos como Tregs derivados do timo (tTregs) e expressam o fator de transcrição forkhead box P3 (Foxp3), responsáveis pela autotolerância. Os Tregs induzidos perifericamente (pTregs) provêm de células convencionais (naïves) pela exposição ao antígeno (próprio ou externo) em um contexto de tolerância, ou na presença de citocinas imunossupressoras.^56-58

Além dos Tregs naturais (origem no timo), os Tregs também são classificados com base em marcadores de superfície e perfil funcional. No pulmão, a tolerância imunológica é controlada principalmente por três subconjuntos de células Tregs:⁵⁵ iTregs CD4+CD25+Foxp3+, que expressam o fator de transcrição específico Foxp3; células Th3 CD4+CD25lowFoxp3+, que secretam principalmente TGF-β e células T reguladoras tipo 1 (Tr1) CD4+CD25lowFoxp3−, que secretam altos níveis de IL-10, que desempenham um papel essencial no estabelecimento de uma resposta imune saudável e equilibrada a alérgenos.

Funções das Tregs na Asma:

As Tregs utilizam um arsenal variado para "desligar" a inflamação pulmonar:

1) Regulam a inflamação das vias aéreas através da liberação de diversas citocinas, incluindo:

● IL-10 (produzida por uma subdivisão pTreg FOXP3+, as células Tr1), que inibe a ativação de células dendríticas, impedindo que elas apresentem antígenos para novos linfócitos. Inibe a produção de citocinas Th2 (IL-4. IL-5 IL-13) assim como inibe ativação de eosinófilos e mastócitos. Em síntese, por meio da liberação de IL-10, as Tregs modulam negativamente a resposta imune: inibem a síntese de citocinas pró-inflamatórias, reduzem a expressão de citocinas nas células T efetoras e limitam a apresentação de antígenos e a coestimulação pelas APCs.⁵⁹

● TGF-β (produzidas predominantemente por células T helper tipo 3), que suprime a proliferação de céluas T efetoras do sistema inato e promove a manutenção da integridade epitelial.⁶⁰

● IL-35 (em certos contextos – iTr-35) efeito adicional supressor em células T e B.

2) Expressão de moléculas reguladoras

➢ São moléculas reguladoras adicionais que atuam em conjunto e contribuem para modulação do ambiente inflamatório em doenças como a asma ampliando a função supressora dos Tregs.

● As células Tregs também podem modular a inflamação por meio da supressão mediada pelo contato celular Cytotoxic T-Lymphocyte Antigen 4 [CTLA-4].⁶¹

• Liga-se com alta afinidade aos receptores CD80/CD86 em células apresentadoras de antígeno (APCs, principalmente células dendríticas), inibindo coestimulação. Assim a Treg impede que a célula dendrítica dê o "segundo sinal" necessário para ativar um linfócito T contra um alérgeno (pólen, ácaro).

● LAG-3 (Lymphocyte Activation Gene-3) – expressa por Tregs ativados, células T e algumas células NK. Na asma pode ser induzida em Tregs pulmonares cronicamente expostos a antígenos, contribuindo para conter a hiper-responsividade das vias aéreas.⁶² A LAG-3 se liga diretamente ao MHC-II, impedindo que a célula apresentadora de antígenos consiga acoplamento, silenciando a comunicação sináptica imunológica.

● Galectina-1 – promove apoptose de células Th1 e Th17. Na asma tem efeito protetor, suprimindo a inflamação alérgica, podendo favorecer a tolerância à exposição crônica a alérgenos.⁶³

● PD-1/PD-L1 – esta via promove a exaustão dos linfócitos efetores. No contexto da asma, seu adequado funcionamento contribui para reduzir a atividade agressiva dos linfócitos T no parênquima pulmonar.

3) Consumo de IL-2

● A IL-2 é uma citocina fundamental para a proliferação de células T, sem a qual a célula T efetora (Th2 no caso da asma) não consegue se dividir, sobreviver muito tempo. As Tregs expressam níveis elevados de CD25 (a cadeia alfa do receptor de IL-2 de alta afinidade), competindo com células T efetoras por IL-2, agindo como uma "esponja". Elas captam a IL-2 do ambiente com muito mais efetividade. A IL-2 é uma citocina essencial para a homeostase e função dos Tregs. Os Tregs expressam constitutivamente altos níveis de CD25, e a IL-2 é essencial para preservar a tolerância, influenciando a homeostase e a ativação dos Tregs.^64-66

As células Tregs modulam as respostas imunes alérgicas do tipo Th2 e exercem papel central no controle das doenças como a asma, atuando através de diversas vias regulatórias (Figura 4). As Tregs funcionam como um “freio imunológico” essencial, atuando em múltiplos pontos da resposta alérgica para restaurar o equilíbrio e prevenir uma reação exagerada contra alérgenos inofensivos. A sua disfunção ou baixa frequência está associada ao desenvolvimento e gravidade de doenças alérgicas, enquanto estratégias que expandem ou aumentam a sua função (como a imunoterapia específica) são a base para tratamentos capazes de modular ativamente as vias protetoras responsivas a alérgenos do sistema imunológico e alterar o curso natural da doença.

As células linfoides inatas (ILCs) são uma família crescente de células imunológicas que refletem os fenótipos e funções das células T. Muitos estudos sustentam que as células linfoides inatas 2 (ILC2) estão envolvidas na patogênese da asma, interagindo com células estruturais e com o sistema imunológico inato. Por décadas, a asma tem sido considerada como uma doença imunológica mediada por células Th2 e de imunidade adaptativa.⁶⁷ Entretanto, outros fenótipos não alérgicos da asma associados à exposição a fatores ambientais, como poluição do ar, incluindo ozônio, partículas de diesel e fumaça de cigarro, exercício, infecção viral, estresse e obesidade estão frequentemente relacionados a neutrófilos nas vias aéreas e à imunidade inata independente de células Th2.^68-72

Em 2008–2009, cerca de 12 grupos independentes relataram a identificação em mamíferos de novos tipos de linfócitos não T e não B. Essas células foram inicialmente chamadas de "nunócitos"⁷³ e posteriormente de células linfoides inatas (ILCs). As ILCs são em grande parte células residentes nos tecidos e estão profundamente integradas na estrutura dos tecidos.⁷⁴ Não expressam receptores de antígenos adquiridos mas respondem rapidamente a sinais de citocinas e outras moléculas presentes no microambiente tecidual. Elas têm participação na homeostase do tecido, na organogênese do tecido linfoide, na resistência à infecção, no controle da composição da microbiota comensal e na patologia das superfícies mucosas. Secretam uma variedade de citocinas, semelhantes aos linfócitos T como IFN-γ, IL-5, IL-13, IL-17 e IL-22.⁷⁵

Observamos três grupos de ILCs, todos originários de células progenitoras linfoides comuns (Figura 5). ILC1 que produz IFN-γ e TNF-α conferindo-lhe propriedades de imunidade antiviral e antitumoral. As ILC2 produzem IL-4, IL-5, IL-9, IL-13 e anfiregulina, encontrando-se associadas a respostas imunológicas relacionadas a helmintos e na regulação de reações alérgicas. Por fim, as ILC3 estão correlacionadas a doenças autoimunes e secretam IL-17, IL-22 e GM-CSF.⁷⁶

Figura 5 – As células linfoides inatas são uma família de células do sistema imunológico classificadas atualmente em três grupos principais de acordo com as citocinas que produzem e em função das respostas que desencadeiam: ILC1 – defesa contra patógenos intracelulares como vírus e bactérias; ILC2 – atuam na resposta orgânica contra parasitas como os helmintos e são determinantes na patogênese das doenças alérgicas como a asma; ILC3 – participam na defesa contra patógenos extracelulares tais como fungos e bactérias especialmente nas barreiras mucosas como os intestinos.

As ILC2s implicadas em doenças alérgicas e na asma são particularmente definidas pela expressão dos fatores de transcrição GATA3, RORα, BCL11B e GFI1, em geral, proliferam em resposta à TSLP, IL-25 e IL-33 e secretam citocinas do tipo 2 (principalmente IL-5, IL-9, IL-13, mas não IL-4)⁷⁷ e anfiregulina (AREG).⁷⁶ Tanto o GATA3 quanto o BCL11B desempenham papéis críticos no desenvolvimento de células T e ILC2s. ILC2s contêm quantidades maiores do fator de transcrição GATA3 do que os outros subconjuntos ILCs e ausência de GATA3 inibe o desenvolvimento e a função dessas células.^78-80

A ILC2 é a população predominante de ILCs no pulmão, em contraste com outras superfícies mucosas.⁸¹ As ILC2s desempenham importante papel no processo da asma alérgica, pois são ativadas a jusante das células epiteliais das vias aéreas. As ILC2s são recrutadas para locais de inflamação pulmonar por células epiteliais das vias aéreas, macrófagos alveolares e células dendríticas que liberam as quimiocinas CCL17 e CCL22, ambas atuando através do receptor CCR4 nas ILC2s. Diante de estímulos externos como alérgenos, vírus, bactérias, fumaça de cigarro e poluentes do ar, as células epiteliais respondem gerando várias citocinas, e particularmente um trio de citocinas epiteliais conhecidas como “alarminas” – IL-25, IL-33 e TSLP. Essas citocinas estimulam respostas inflamatórias por meio de inúmeras vias na asma que demonstraram iniciar respostas de células ILC2 que podem produzir enormes níveis de citocinas do tipo 2 que modulam funções das células efetoras, como IL-5 e IL-13 assim como IL-9 e anfiregulina, tanto em murinos como em humanos.⁸²

Essas citocinas inatas, geradoras de respostas do tipo 2, podem ser liberadas em resposta à inalação de alérgenos, desencadeando alterações patológicas nos pulmões que são características da inflamação alérgica, com suas consequências fisiopatológicas. Além disso, relatos indicam que outras substâncias solúveis podem ativar as ILC2s, incluindo os leucotrienos.⁸³ A IL-5 produzida pelas ILC2s exerce dois efeitos principais na asma: no sangue, envia sinais à medula óssea que estimulam a eosinopoiese;^84,85 no pulmão e nas vias aéreas,. atua em conjunto com moléculas quimioatraentes, como o leucotrieno B4, favorecendo a migração de eosinófilos para o local da inflamação.^84,86 Por outro lado, a IL-13 é importante para a remodelação das vias aéreas: induz à diferenciação das células Clara em células caliciformes, o que conduz à hiperplasia dessas células e ao aumento da secreção de muco, favorecendo a obstrução característica da asma.^87-89

Uma de suas características marcantes é a produção significativa de PGD2, induzindo a ativação autócrina das ILC2s por meio do receptor CRTh2.^90,91 As principais fontes de PGD2 no pulmão são mastócitos e ILC2s, que, portanto, podem se autoestimular de forma parácrina ou autócrina.⁹² A ativação das ILC2s é caracterizada pela sua expansão e pela produção de citocinas do tipo 2, incluindo a IL-4 em humanos.⁷⁶ Essa expansão das ILC2s pode ser alcançada tanto pelo recrutamento de ILC2s para o local da provocação quanto pela proliferação in loco das células residentes.⁹³ As ILC2s fazem muitas coisas em comum com as células Th2, mas são únicas em sua alta secreção de IL-9, com potencial em promover a metaplasia de células caliciformes e promover o crescimento e a sobrevivência dos mastócitos.⁹⁴

Foi demonstrado que a AREG produzida por ILC2s controla a proliferação e diferenciação de células epiteliais necessárias para o reparo após a infecção por vírus influenza.^95,96 A anfiregulina produzida por várias células, incluindo as ILC2s, pode desempenhar um papel nos processos de reparação e remodelação observados, provavelmente, também na asma.

As ILC2s também estão associadas a várias patologias, dentre elas, a fibrose pulmonar,⁹⁷ a rinossinusite crônica,⁹⁸ a dermatite atópica,^99,100 além de alergias^100,101 e exacerbações de asma induzidas em pacientes por rinovírus.^102,103

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