O exercício é um dos mais comuns precipitantes da asma brônquica, ocorrendo após esforços vigorosos, capazes de elevar a frequência cardíaca a 170–180 bpm e a ventilação acima de 200 l.min^-1, com aumento no consumo de oxigênio (VO₂) de 6–85%. A prevalência de sintomas ao esforço em pacientes com asma varia de 40 a 90%,^1-3 enquanto na população em geral oscila entre 5–20%.^4-8 Esse evento foi inicialmente denominado asma induzida por exercício (AIE),⁹ posteriormente broncospasmo induzido por exercício¹⁰ e finalmente em 1970 broncoconstrição induzida pelo exercício (BIE).¹¹ A BIE pode ocorrer em qualquer idade, sendo mais frequente em adolescentes e adultos jovens que praticam esportes, especialmente corridas de média distância, embora possa ocorrer quando de ginástica ou mesmo dançando, desde que o exercício seja contínuo. A BIE pode ser desencadeada também pela subida de vários lances de escada. Crianças com rinite apresentam propensão seis a oito vezes maior de apresentar BIE do que aquelas sem rinite.

A asma é o principal fator comórbido associado à BIE e se pressupõe que a BIE ocorra em aproximadamente 90% dos pacientes com asma.^4,12

O exercício por si só não é essencial e serve apenas como meio de aumentar a ventilação. Para que a crise se produza, torna-se necessário que a ventilação atinja 60% ou mais da ventilação máxima, e que o esforço se mantenha por seis a oito minutos.¹³ A BIE relaciona-se ao tipo de atividade física, à sua duração e às condições ambientais. Um exercício curto, de 30 segundos ou 1–2 minutos, repetidos a curtos espaços, tende a impedir o aparecimento da asma pós-exercício.  Os exercícios com os braços normalmente causam menos broncospasmo do que os que utilizam as pernas, sendo a incidência de BIE menor nos esportes coletivos, como o futebol, onde o esforço é intermitente.

Corrida livre ou em esteira rolante são os esforços que mais provocam a reação brônquica, enquanto que a crise quase nunca se apresenta após o esforço desenvolvido na natação (ambiente úmido). Quando ocorre broncospasmo durante a natação, este pode estar relacionado à exposição ao cloro das piscinas (cloraminas), principalmente quando estas se encontram em ambientes fechados. Corridas em atmosferas secas e frias tendem a gerar crises, ao contrário de atmosferas úmidas e quentes encontradas em países tropicais. Atletas de resistência têm o potencial de inalar mais substâncias nocivas para os pulmões, pois ficam expostos a essas condições por períodos de tempo mais longos.

A obstrução é um fenômeno agudo, ocorre imediatamente após o término do exercício, atinge o pico máximo em cinco a 10 minutos e regride, espontaneamente, com restabelecimento total em 30 a 90 minutos (Figura 1). A recuperação geralmente é mais lenta nos adolescentes do que em crianças. Durante o exercício, o paciente está relativamente protegido, pelo aumento do drive de catecolaminas que ocorre durante o esforço e também pela redução do tônus brônquico. Esta curta proteção cessa tão logo termina o esforço, quando se inicia a broncoconstrição.

Uma clássica característica da BIE, e ainda não completamente compreendida, é o período refratário a novos estímulos, que ocorre por algumas horas após o exercício. Se um asmático desenvolve BIE e se recupera espontaneamente dentro de uma hora, um novo exercício resulta em marcante redução da BIE em cerca de 50% dos pacientes. A BIE é causada, em parte, pelo leucotrieno D₄ liberado nas vias aéreas. Estudos sugerem que o LTD₄ liberado nas vias aéreas de pacientes com asma, em decorrência do exercício, estimula a lenta liberação de prostaglandinas broncodilatadoras, como a PGE₂ que relaxa o músculo liso brônquico e vascular.¹⁴

A gravidade da asma depende do grau de hiper-responsividade brônquica como um todo e como consequência de fatores que possam alterá-la, como estimulação alérgica e infecções virais. O exercício por si só, ao contrário da asma desencadeada por alérgenos, não aumenta a responsividade brônquica.¹⁵

O diagnóstico depende fundamentalmente dos sintomas relatados pelo paciente ou atleta. Existem protocolos de provocação ao estímulo do esforço, utilizando esteiras ergométricas e guidelines com a programação da duração, intensidade do esforço, frequência cardíaca máxima, níveis de lactato, medidas da temperatura e umidade do ar inspirado etc. A intensidade do esforço deve estar abaixo de 85% da frequência máxima cardíaca. Acima destes valores ocorre: 1) maior liberação de catecolaminas que pode estimular a broncodilatação, resultando em diagnóstico falso negativo, 2) fadiga em certos indivíduos, que não conseguem completar o exercício prescrito.

Um teste estandartizado para o diagnóstico da BIE, utilizado principalmente em atletas, emprega esteira ergométrica, com inclinação de 5,5%. A velocidade é rapidamente aumentada até alcançar, em estado estável, uma frequência cardíaca de ~85% da frequência máxima prevista, mantendo-se o esforço por 4–6 minutos. A frequência cardíaca máxima é calculada pela fórmula: 220 – idade do paciente. A frequência cardíaca é medida através de dispositivos eletrônicos como o Sport-Tester PE 3000 (Polar Electro Oy, Kempele, Finlândia). O teste é efetuado em ambiente a ~20ºC com umidade relativa do ar ~40%. Antes da corrida, uma prova respiratória através de espirometria é efetuada com pelo menos três medidas da Capacidade Vital Forçada (CVF), retendo-se a de maior valor como parâmetro para posterior comparação. A CVF é repetida após o esforço aos 3, 6, 10, 15 e 20 minutos. Entre os parâmetros que avaliam a obstrução através da CVF utiliza-se principalmente o Volume Expiratório Forçado no primeiro segundo (VEF₁), considerado o parâmetro mais confiável na determinação da obstrução, pela simplicidade de sua obtenção e pela reprodutibilidade.¹⁶

Outro teste indireto é o teste de broncoconstrição induzido por Hiperpneia Voluntária Eucápnica (HVE), teste similar ao causado pelo exercício em termos de magnitude. O teste de provocação pela HVE requer que o indivíduo respire rapidamente (31–45 respirações por minuto) uma quantidade de ar seco comprimido que é armazenado em um cilindro de mistura de gases comprimidos em temperatura ambiente ou à baixa temperatura (-20°C a -10°C), que retira completamente a umidade das vias aéreas, mimetizando o estímulo de priming osmótico para BIE.¹⁷ Antes da provocação ser iniciada deve-se efetuar a avaliação da função respiratória, medindo o VEF₁ que será repetido ao término do exame, sendo considerada positiva para BIE/HVE se ocorrer queda ≥ 10% VEF₁.¹⁸

Estudos anteriores demonstraram que o teste de provocação de hiperventilação com ar frio é útil para indivíduos que se queixam especificamente de sintomas enquanto inspiram ar frio, como esquiadores e patinadores.¹⁹ No entanto, a provocação de HVE com ar frio tem baixa sensibilidade para identificar asmáticos.²⁰

Phillips et al.²¹ demonstraram que a temperatura do ar era menos importante e que o equilíbrio eucápnico poderia ser mantido pela adição de aproximadamente 5% de dióxido de carbono (CO₂) ao ar inspirado. Em resumo, o teste requer que o indivíduo hiperventile voluntariamente um gás seco, consistindo de ar em temperatura ambiente. Esse gás contém cerca de 5% de CO₂ e O₂ a 21%, uma concentração que manterá os níveis de CO₂ no sangue arterial dentro de uma faixa aceitável durante todo o período do exercício, mantendo o pH sérico estável. O protocolo único de 6 minutos ininterruptos é o mais comumente utilizado.^17,22,23 A taxa de Ventilação Minuto (VM) fixada é de 22 a 30 × VEF₁, equivalente a ~85% da Ventilação Voluntária Máxima (VVM). Este protocolo é relevante para o teste de atletas com um valor de VEF₁ maior que 75% do previsto para sexo, idade e altura. Obtém-se uma espirometria basal pré-teste e ao final – 5, 10 e 15 minutos após a interrupção. Se ocorrer queda ≥ 10% no VEF₁ o teste é considerado positivo. O teste de HVE demonstrou valores preditivos positivos de 89% e negativos de 91% para detectar asma em 44 atletas paraolímpicos²⁴ e provocou broncoconstrição com reprodutíbilidade em homens fisicamente ativos com asma diagnosticada por médico.²⁵

Quando se suspeita de asma (moderada a grave) se utiliza um protocolo progressivo – de vários estágios que requerem períodos de ventilação de três minutos em 10.5, 21 e 31 vezes o VEF₁.^26,27 O teste HVE foi desenvolvido, padronizado e validado por membros do exército dos EUA no Hospital Walter Reed em Washington DC^21,22,28-31 como substituto para um teste de exercício na identificação da BIE. O teste de provocação pela HVE fornece critérios objetivos para BIE e foi recomendado para justificar o uso de β2-agonistas inalados por atletas para as Olimpíadas.³² Na Figura 2 o sistema para o teste de provocação pela hiperpneia voluntária eucápnica.

Na prática utiliza-se o chamado “teste de campo”, muito mais simples, mais difícil de padronizar, apresenta baixa sensibilidade. A avaliação é efetuada através de corrida livre de 6 a 8 minutos. O exercício deve ser curto, mais intenso e que provoque alta ventilação (> 60% no máximo). Como no teste de esteira a CVF é efetuada antes da corrida, sendo repetida após o esforço aos 1, 5, 10, 15 e 30 minutos para avaliação do VEF₁.³³

Vários índices têm sido propostos para quantificar os efeitos do esforço sobre a asma, sendo o mais utilizado aquele que se baseia no percentual de queda do VEF₁ basal, pré-provocação pelo esforço.

Valores na queda do VEF₁ maior que 10–15% têm sido utilizados 'arbitrariamente' para diagnosticar a BIE,^34-37 porém sem justificativa estatística.³⁸ Deal et al.³⁹ e Rupp et al.⁴⁰ sugeriram 15–20% de queda do VEF₁, como um apropriado ponto de corte. Outros preconizam 15% de queda na prova de campo e 10% para os testes em laboratório.^37,41

O teste de provocação por HVE é um método bem estabelecido e sensível para determinar o grau de broncoconstrição em Serviços de Fisiopatologia Respiratória de provas de função pulmonar e Clínicas Especializadas. Embora a maioria dos laboratórios poderia facilmente adaptar a sua aparelhagem de ergometria para um circuito semelhante estes procedimentos às vezes não são viáveis. A necessidade para se obter um diagnóstico objetivo de asma irá determinar a melhor opção/estratégia de teste. Assim, para os atletas de elite, a HVE é o teste mais sensível para se identificar a BIE, sendo considerado o "padrão gold" e deve ser o teste de escolha.

Entretanto, os testes de provocação osmóticos (p. ex. solução salina hiperosmolar e manitol) através de aerossol podem ser aplicados inicialmente e, se forem negativos, o atleta será encaminhado para o teste de HVE. Para os atletas que necessitam do Certificado para utilização de medicamentos (TUE) para a asma, os testes de manitol e solução salina hipertônica são reconhecidos pelo COI e WADA como adequados para identificar asma. O teste de provocação pelo manitol parece oferecer especificidade e sensibilidade semelhantes às do HVE^42,43 e é talvez o teste de broncoprovocação mais fácil execuçao, pois não requer nenhum equipamento além de um espirômetro.⁴⁴ Metacolina e histamina também são aceitos pelo COI e WADA para identificar a hiper-responsividade brônquica (HRB).⁴⁵

Duas hipóteses tentam explicar o mecanismo pelo qual a perda de água e calor através da hiperventilação determina a BIE em indivíduos suscetíveis.

➭ A primeira hipótese está relacionada à acelerada evaporação de água, determinando perda de calor da mucosa, com a finalidade de aquecer o ar frio inspirado ao nível da árvore traqueobrônquica, quando de ventilação minuto elevada. Quanto maior a quantidade de água e calor transferidos da mucosa brônquica maior será a resposta obstrutiva.^46-49 O ar a 37ºC, totalmente saturado com vapor, contém 47 mg de H₂O por litro de ar. No entanto, em um ambiente com temperatura de 22ºC, com umidade relativa do ar de 50%, cada litro de ar contém 22 mg de H₂O. A – 10ºC, com 50% de umidade relativa cada litro de ar contém apenas 1 mg de H₂O. Desta forma, atletas com alta ventilação minuto (> 280 l.min^-1) perdem considerável quantidade de água durante o exercício, principalmente em ambientes secos e frios. Acredita-se que a respiração rápida cause evaporação de água e aumento transitório da osmolaridade no líquido extracelular na superfície das grandes vias aéreas centrais, no chamado fluido periciliar, resultando em estimulação nervosa parassimpática reflexa, promovendo broncoconstrição e vasoconstrição reflexa de vênulas brônquicas para conservar calor. Admite-se que o aumento dos íons cloro na luz do epitélio brônquico seja o estímulo para a liberação de mediadores inflamatórios pelos mastócitos, eosinófilos e nervos sensoriais, como a histamina e triptase, as prostaglandinas (D2), os leucotrienos e os neuropeptídeos, conduzindo à broncoconstrição, tosse, dispneia e até à secreção de muco.³³

Ao interromper o exercício, cessa o aumento da ventilação bem como o estímulo ao resfriamento, tendo como consequência a vasodilatação de rebote. Isso resulta em contração do músculo liso devido à estimulação nervosa, assim como edema da mucosa face à vasodilatação em indivíduos suscetíveis, com consequente redução da luz brônquica e aumento da resistência das vias aéreas. Em alguns, o gradiente osmótico pode ser suficiente para causar edema e extravasamento de plasma pelos vasos brônquicos e das pequenas vias aéreas. O aumento extracelular da osmolaridade determina o influxo de Na⁺ e Cl^- para o interior da célula. O Ca²⁺ segue o Cl^- passivamente e ativa a fosfolipase A2 (PLA2) das membranas celulares, elevando a produção de leucotrienos e determinando a liberação de mediadores inflamatórios.

➭ A segunda hipótese relaciona-se à hiperperfusão reativa da microcirculação das vias aéreas, com formação de edema da mucosa brônquica. A circulação brônquica origina-se da aorta e irriga as vias aéreas extra e intrapulmonares. Em condições fisiológicas, o fluxo sanguíneo total das vias aéreas se situa em torno de 0,5–1% do débito cardíaco. A maior parte do fluxo sanguíneo encontra-se nos tecidos subepiteliais, onde a microvasculatura compreende 10–20% do volume tecidual. No homem, o fluxo subepitelial oscila entre 30 a 95 ml/min por 100 g de tecido seco. Em pacientes com asma, a rede capilar pode estar hipertrofiada e com hiperplasia. Em função de sua localização e capacidade em alterar suas dimensões, a circulação brônquica pode exercer importante influência na geometria brônquica através de: dilatação, exsudação e edema, determinando redução da luz das vias aéreas. De acordo com a lei de Poiseuille, a resistência ao fluxo aéreo varia em função da quarta potência do raio de um tubo. O espessamento da mucosa das vias aéreas através da vasodilatação e exsudação de líquido proveniente da hiperemia brônquica determina obstrução mecânica, ampliando o efeito broncoconstritor da musculatura lisa.

McFadden propôs a hipótese de constrição da microcirculação brônquica pelo resfriamento da mucosa durante o exercício e o reaquecimento uma vez cessado o esforço, que se processaria por uma hiperemia reativa, determinando mudanças na permeabilidade e edema da submucosa,⁵⁰ o que determina mudanças no calibre brônquico e aumento na resistência ao fluxo aéreo. Segundo Dunnill⁵¹ pacientes com asma têm rede capilar brônquica hiperplasiada que parece ser mais permeável que as de não asmáticos.^52,53 Para reafirmar a hipótese de McFadden, há descrições de maior grau de obstrução na fase de reaquecimento, quando cessa o esforço, ao adicionar-se ao ar inspirado ar úmido e quente. Este agravamento pela adição de ar aquecido ao ar inspirado não foi confirmado por outros autores.^54,55 Ainda não está bem determinado até que ponto esta hiperperfusão das vias aéreas contribui para a broncoconstrição.

Kanazawa et al.⁵⁶ descreveram a possível contribuição do óxido nítrico (NO) endógeno na BIE. O NO é um potente vasodilatador da circulação brônquica e pode mediar a hiperemia encontrada nas vias aéreas de pacientes com asma. Desta forma, o NO pode aumentar a exsudação de plasma pelo aumento do fluxo sanguíneo de vênulas pós-capilares, com consequente aumento do edema, sugerindo que o NO endógeno possa ter participação importante na modulação da microcirculação brônquica em pacientes com asma. Kanazawa et al.⁵⁷obtiveram significante correlação entre o índice de permeabilidade vascular e a concentração de derivados de NO no escarro induzido (Figura 3). Concluíram que ocorria correlação entre a gravidade da BIE e o aumento da permeabilidade vascular decorrente da excessiva produção de NO.

A participação de mediadores na patogênese da asma de exercício é controversa, ainda não completamente compreendida, com resultados conflitantes nas análises de lavados broncoalveolares. Venge et al.⁵⁸ em 1991 relacionaram o grau da broncoconstrição induzida pelo exercício aos níveis de Proteína Eosinofílica Catiônica (ECP) no soro de pacientes com asma, demonstrando que os níveis séricos de ECP antes do exercício se correlacionavam significativamente com a queda máxima do VEF₁ após o exercício. Yoshikawa et al.⁵⁹ em 1998, utilizando a técnica do escarro induzido, encontraram porcentagens expressivamente elevadas de eosinófilos e ECP em pacientes com asma com BIE, acreditando ser possível que a broncoconstrição estimulada por vários tipos de mediadores dos mastócitos possa ser potencializada em presença de inflamação eosinofílica. Em contrapartida, uma publicação de Gauvreau et al.⁶⁰ em 2000 demonstrou que o exercício não tem efeito na responsividade brônquica ou no número de células inflamatórias no sangue ou escarro, ao contrário do que ocorre quando de inalação de alérgenos pelo mesmo grupo de pacientes, que resultou em exacerbação na responsividade e aumento nos eosinófilos do escarro. Este estudo demonstrou que a BIE não causa inflamação eosinofílica das vias aéreas em indivíduos com a asma que desenvolvem, entretanto, inflamação com o mesmo grau de broncoconstrição alérgeno induzida.

A broncoconstrição induzida pela hiperpneia em porquinhos-da-índia é um dos modelos animais mais utilizados no estudo da asma. Usando este modelo animal, Ray et al.⁶¹ puderam evidenciar a participação dos neuropeptídeos na patogênese da asma, decorrente da liberação de taquicininas pelos nervos sensoriais das vias aéreas. O pré-tratamento destes animais com capsaicina atenuava a broncoconstrição. O peptídeo relacionado ao Calcitonin Gene-related Peptide (CGRP) encontrado em células neuroendócrinas brônquicas atenua a broncoconstrição induzida pela hiperpneia nestes animais⁶² e parece modular as respostas mediadas pelo LTD₄. Gerland et al.⁶³ demonstraram em porquinhos-da-índia que os antagonistas de LTD₄ ou o inibidor da 5-lipoxigenase eram capazes de reduzir em 50–90% a broncoconstrição induzida pela hiperpneia.

A 'asma induzida pelo exercício' deve ser distinguida de outras condições que causam sintomas respiratórios durante o exercício, como a obstrução fixa de vias aéreas centrais, prolapso laríngeo, certas patologias musculares e a disfunção das cordas vocais induzida pelo esforço.⁶⁴ Outra condição é o estridor laríngeo inspiratório, esforço induzido ou disfunção das cordas vocais, patologia mais comum entre atletas femininas altamente treinadas, durante a adolescência. Este estridor, durante o exercício máximo, com o típico traçado de achatamento ao nível do pico da inspiração máximo na curva fluxo-volume, contrasta com a dispneia da BIE que sempre ocorre após o exercício e é expiratória devido à obstrução das vias respiratórias baixas.¹⁶ A dispneia durante o exercício também pode estar associada a condições subjacentes, como doença pulmonar obstrutiva crônica ou condições pulmonares restritivas (p. ex. obesidade), cardiopatias ou outras condições como a anafilaxia induzida pelo exercício, associada a prurido, urticária generalizada, angioedema, com repercussão hemodinâmica.³³

A BIE não impede a prática normal de esportes, pois pode ser prevenida através da utilização de medicamentos, regulamentados pelos Comitês Olímpicos. Para maiores informações, consultar o site do World Anti-Doping Agency (WADA) – The Global Drug Reference Online (Global DRO) que fornece informações sobre quaisquer medicamentos.

Em termos de medicação para alergia ou asma, as drogas proibidas são as estimulantes (p. ex. descongestionantes orais como a pseudoefedrina). É proibida a utilização de corticoides sistêmicos, sendo que os por inalação e por via nasal são permitidos.

Quanto aos b₂-agonistas só há autorização para o emprego por inalação, pois, o seu uso por via sistêmica apresenta efeito anabolizante comprovado. Em animais, foi demonstrado que o ß₂-agonista clenbuterol, por via oral e em altas doses, pode causar aumento da massa muscular.¹⁶

O Comitê Olímpico Internacional (COI) em 2010 classificou os b₂-agonistas como agentes anabolizantes e estimulantes. Os b₂-agonistas não são esteroides anabolizantes, mas têm efeitos anabólicos. Experimentos em animais com clenbuterol oral mostraram aumento do volume muscular em várias espécies,^65,66 porém estudos em humanos não confirmaram aumento semelhante da massa muscular em homens saudáveis.⁶⁷

Os b₂-agonistas por inalação estão liberados, o salbutamol na dose de 1600 mcg/24 h e o formoterol na dose de 54 mcg por dia. A dose do salmeterol máxima é de 200 mcg/24 h. O uso das três substâncias requer apenas declaração de uso. A utilização de qualquer outro b₂-agonista requer um documento cuja sigla em inglês é TUE (Therapeutic Use Exemption). A presença de salbutamol na urina acima de 1000 ng/ml e do formoterol maior que 40 ng/ml presume-se como NÃO sendo com intenções terapêuticas e pode ser considerado como um achado analítico adverso ou uma violação às regras anti-doping.⁴⁵ O vilanterol por inalação até a dose máxima recomendada pelo fabricante de 25 mcg durante 24 horas não é proibido. Para doses superiores a 25 mcg/24 h, deve ser solicitada uma declaração de uso.⁴⁵ Todos os corticoides por inalação são permitidos no esporte. Na Tabela 1 são apresentadas as percentagens de atletas em algumas olimpíadas até 2008 em uso de b₂-agonistas e corticoides por inalação.

Tabela 1 — Percentagem de Atletas Utilizando Beta-Agonistas e Corticoides por Inalação

A presença de asmáticos nos esportes pode ser bem avaliada pelo desempenho da equipe dos EUA nos XXIII Jogos Olímpicos de Los Angeles em 1984. Da equipe de 597 atletas, 67 (11,2%) eram asmáticos (42% F e 58% M) participantes das mais variadas formas de esporte, sendo que estes obtiveram cerca de 41 medalhas, sendo 15 de ouro, 20 de prata e 6 de bronze.⁶⁸ Nesta olimpíada, o Dr. Robert Voy do Comitê Olímpico dos Estados Unidos (USOC), utilizando atletas selecionados com asma,  efetuou testes de "provocação" com exercício, utilizando o protocolo de teste em esteira, obtendo reduções do VEF₁ que oscilavam entre 16–35%.⁶⁹ Dos 699 atletas que participaram dos Jogos Olímpicos em Atlanta no ano de 1996 e que responderam ao Questionário de Avaliação Médica do USOC, 107 (15,3%) relatavam um diagnóstico prévio de asma e 97 (13%) informavam a utilização de medicamentos para a asma no passado.⁷⁰ Cerca de 10% dos atletas foram rotulados como portadores de asma ativa, pois utilizavam de forma contínua ou intermitente, medicação para a doença durante a participação naqueles jogos olímpicos. A prevalência de asma ativa oscilava de 45% no ciclismo, 26% na natação, até 0%  no halterofilismo.

A intensidade e frequência da BIE variam nos diferentes esportes (Tabela 3).

O esporte com maior prevalência para a asma é o esqui cross country (Figura 4). Trata-se de um esporte de inverno em que os atletas realizam a maratona percorrendo grandes distâncias em clima excessivamente frio e seco. É uma das modalidades do esqui nórdico, prova de resistência, de longa duração, com elevada demanda aeróbica e alta ventilação minuto. Este faz parte dos Jogos Olímpicos de Inverno. Na disputa masculina, existem provas individuais de 10, 15, 30 e 50 km, e entre as mulheres 5, 10, 15 e 30 km.

Outros esportes como patinação artística, hóquei no gelo, patinação de velocidade além do exercício têm a agravante de expor os atletas à inalação de substâncias potencialmente nocivas ao organismo (especialmente os pulmões) como o óxido de nitrogênio e o monóxido de carbono liberados pelos Zambonis (máquinas que aplainam as pistas e rinques de patinação) das arenas para patinação artística, hóquei no gelo, patinação de velocidade ou curling. Ocorre ainda a exposição pela liberação de gases dos mecanismos de refrigeração dos sistemas de gelo, também fontes de toxicidade, como amônia, fluorocarbonos e etilenoglicol. Quanto aos nadadores, são expostos aos compostos orgânicos de cloro – cloramina e tricloramina.

Quanto à estratégia de tratamento: Lazarinis et al.⁷³ concluíram após estudo que a combinação de um CI e um ß₂-agonista de longa ação (LABA) com rápido início de ação entre 1 e 3 minutos⁷⁴— CI-formoterol — usado sob demanda é superior ao uso de um SABA inalado isolado na redução da BIE. Entretanto, segundo a GINA, o tratamento regular com corticoide inalatório reduz significativamente a BIE.⁷⁵ O uso de doses regulares de ß₂-agonistas, SABAs ou LABAs acima de dose única diária antes do exercício previne a BIE, todavia, pode determinar a redução na duração de sua ação. Esta resposta reduzida ao medicamento configura a tolerância medicamentosa.

A atual estratégia farmacológica para pacientes com BIE implica utilizar o CI-formoterol no pré-exercício. Esta associação é tão eficaz quanto o CI diário mais um SABA pré-exercício (salbutamol) na redução da BIE⁷³ e não resulta em tolerância ou potencial perda de proteção contra BIE.

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