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Asma Brônquica

Tipos de Asma

Asma de Exercício – Broncoconstrição Esforço-induzida

O exercício é um dos mais comuns precipitantes da asma brônquica, ocorrendo após esforços vigorosos, capazes de elevar a freqüência cardíaca a 170 – 180 bpm, a ventilação acima de 200 l.min-1, com um aumento no consumo de oxigênio (VO2) de 6 – 85%. A prevalência de sintomas ao esforço em pacientes com asma varia de 40 a 90% 1-3. A asma esforço-induzida (AEI) pode ocorrer em qualquer idade, sendo mais freqüente em adolescentes e adultos jovens que praticam esportes, especialmente corridas de média distância, embora possa ocorrer quando de ginástica ou mesmo dançando, desde que o exercício seja contínuo. A AEI pode ser desencadeada também pela subida de vários lances de escada. Crianças com rinite apresentam propensão seis a oito vezes maior de apresentar AEI do que aquelas sem rinite.

Para que a crise se produza, torna-se necessário que a ventilação atinja 60% ou mais da ventilação máxima, e que o esforço se mantenha por seis a oito minutos 4. A broncoconstrição esforço-induzida relaciona-se ao tipo de atividade física, a sua duração e as condições ambientais. Um exercício curto, de 30 segundos ou 1-2 minutos, repetidos a curtos espaços, tende a impedir o aparecimento da asma pós-exercício.  Os exercícios com os braços normalmente causam menos broncoespasmo do que os que utilizam as pernas, sendo a incidência de AEI  menor nos esportes coletivos, como o futebol, onde o esforço é intermitente.

Corrida livre ou em esteira rolante são esforços que mais provocam a reação brônquica, enquanto que a crise quase nunca se apresenta após o esforço desenvolvido na natação (ambiente úmido). Quando ocorre broncoespasmo durante a natação, este pode estar relacionado a exposição ao cloro das piscinas, principalmente quando estas se encontram em ambientes fechados. Corridas em atmosferas secas e frias tendem a gerar crises, ao contrário de atmosferas úmidas e quentes encontradas em países tropicais.

A obstrução é um fenômeno agudo, ocorre imediatamente após o término do exercício, atinge o pico máximo em cinco a 10 minutos, e regride espontaneamente, com restabelecimento total em 30 a 90 minutos (Figura 1). A recuperação geralmente é mais lenta nos adolescentes do que em crianças. Durante o exercício, o paciente está relativamente protegido, pelo aumento do drive de catecolaminas que ocorre durante o esforço e também pela redução do tônus brônquico. Esta curta proteção cessa tão logo termina o esforço, quando se inicia o broncoespasmo.

Uma clássica característica da AEI, e ainda não completamente compreendida, é o período refratário a novos estímulos, que ocorre por algumas horas após o exercício. Se um asmático desenvolve AEI e se recupera espontaneamente dentro de uma hora, um novo exercício resulta em marcante redução da AEI em cerca de 50% dos pacientes. A broncoconstrição exercício-induzida é causada, em parte, pelo leucotrieno D4 liberado nas vias aéreas. Estudos sugerem que o LTD4 liberado nas vias aéreas de pacientes com asma, em decorrência do exercício, estimula a lenta liberação de prostaglandinas broncodilatadoras, como a PGE2 que relaxa o músculo liso brônquico e vascular.

A gravidade da AEI depende do grau de hiper-responsividade brônquica como um todo e como conseqüência de fatores que possam alterá-la, como estimulação alérgica e infecções virais. O exercício por si só, ao contrário da asma desencadeada por alérgenos, não aumenta a responsividade brônquica 6.

O diagnóstico depende fundamentalmente dos sintomas relatados pelo paciente ou atleta. Existem protocolos de provocação ao estímulo do esforço, utilizando esteiras ergométricas e guidelines com a programação da duração, intensidade do esforço, frequência cardíaca máxima, níveis de lactato, medidas da temperatura e umidade do ar inspirado, etc. A intensidade do esforço deve estar abaixo de 85% da frequência máxima cardíaca. Acima destes valores ocorre: 1) maior liberação de catecolaminas que pode estimular a broncodilatação, resultando em diagnóstico falso negativo, 2) fadiga em certos indivíduos, que não conseguem completar o exercício prescrito.

Um teste estandartizado para o diagnóstico da AEI, utilizado principalmente em atletas, emprega esteira ergométrica, com inclinação de 5,5%. A velocidade é rapidamente aumentada até alcançar, em estado estável, uma frequência cardíaca de ~85% da frequência máxima prevista, mantendo-se o esforço por 4-6 minutos. A frequência cardíaca máxima é calculada pela fórmula: 220 - idade do paciente. A frequência cardíaca é medida através de dispositivos eletrônicos como o Sport-Tester PE 3000 (Polar Electro Oy, Kempele, Finlândia). O teste é efetuado em ambiente a ~20ºC com umidade relativa do ar ~40%. Antes da corrida, uma análise espirométrica é efetuada, com pelo menos três medidas da capacidade vital forçada (CVF), retendo-se a de maior valor como parâmetro para posterior comparação. A CVF é repetida após o esforço aos 3, 6, 10, 15 e 20 minutos. Entre os parâmetros que avaliam a obstrução através da CVF utiliza-se principalmente o volume expiratório no primeiro segundo (VEF1), considerado o parâmetro mais confiável na determinação da obstrução, pela simplicidade de sua obtenção e pela reprodutibilidade 7.

Na prática utiliza-se o chamado “teste de campo”, muito mais simples, quando a avaliação é efetuada através de corrida livre por 6 a 8 minutos. Como no teste de esteira a CVF é efetuada antes da corrida, sendo repetida após o esforço aos 1, 5, 10, 15 e 30 minutos para a análise do VEF1.

Vários índices têm sido propostos para quantificar os efeitos do esforço sobre a asma, sendo o mais utilizado aquele que se baseia no percentual da queda do VEF1 basal, pré-provocação pelo esforço.

Valores na queda do VEF1 maior que 10 - 15% têm sido utilizados arbitrariamente para diagnosticar a AEI 8-11, porém sem justificativa estatística 12. Deal et al. 13 e Rupp et al. 14 sugeriram 15 - 20% de queda do VEF1, com um apropriado cut-off. Outros preconizam 15% de queda na prova de campo e 10% para os teste em laboratório 10,15.

Testes de provocação farmacológicos como os da metacolina ou histamina têm demonstrado menor sensibilidade do que a hiperventilação voluntária eucápnica (HVE) para a detecção da AEI em atletas de elite. Todavia, a HVE produz uma ventilação maior do que a maioria dos indivíduos normalmente alcançaria durante o exercício e pode sobrediagnosticar a AIE em não-atletas.

O protocolo para a HVE requer que o indivíduo ventile ar seco contendo 5% de CO2 por seis minutos. Uma pessoa "não treinada" pode facilmente hiperventilar a 21 x VEF1 l/min por 6 min sem que ocorra fadiga muscular e um "indivíduo treinado" pode usualmente alcançar uma ventilação de 30 x VEF1 l/min. Como no teste de esteira, a CVF é efetuada a 0, 5, 10 e 15 minutos após a interrupção para a medida da VEF1. Uma queda igual ou superior a 10% do VEF1 confirma um teste positivo.

Fisiopatologia da Asma Esforço-induzida

O ar inspirado é aquecido a 37ºC e umidificado com vapor d'água com pressão parcial de 47,07 mm H2O. A área de superfície da mucosa nasal gira em torno de 160 cm2 suprindo o ar inspirado de calor e vapor d'água durante a inspiração. À medida que a ventilação aumenta durante o esforço, ocorre o aumento da resistência inspiratória, passando a respiração a ser oral quando a ventilação eleva-se acima de 30 l/min, cabendo às vias aéreas intratorácicas a atribuição de aquecer e umidificar o ar inspirado.

Duas hipóteses tentam explicar o mecanismo pelo qual a perda de água e calor através da hiperventilação determina a AEI em indivíduos suscetíveis.

A primeira hipótese está relacionada à acelerada evaporação de água, determinando perda de calor da mucosa, com a finalidade de aquecer o ar frio inspirado ao nível da árvore traqueobrônquica, quando de ventilação-minuto elevada. Quanto maior a quantidade de água e calor transferidos da mucosa brônquica maior será a resposta obstrutiva 16-19. O ar a 37ºC, totalmente saturado com vapor contém 47 mg de H2O por litro de ar. Em um ambiente com temperatura de 22ºC, com umidade relativa do ar de 50% cada litro de ar contém 22 mg H2O. A - 10ºC, com 50% de umidade relativa cada litro de ar contém apenas 1 mg de H2O. Desta forma, atletas com alta ventilação minuto (> 280 l.min-1) perdem considerável quantidade de água durante o exercício, principalmente em ambientes secos e frios. Acredita-se que a respiração rápida cause evaporação de água e aumento transitório da osmolaridade na superfície líquida das grandes vias aéreas centrais, no chamado fluido periciliar. Admite-se que o aumento dos ions cloro na luz do epitélio brônquico seja o estímulo para a liberação de mediadores inflamatórios pelos mastócitos, eosinófilos e nervos sensoriais, como a histamina, as prostaglandinas, os cys-LTs (C4, D4 e E4) e os neuropeptídios, conduzindo a broncoconstrição, tosse, dispnéia e até a secreção de muco. Em alguns, o gradiente osmótico pode ser suficiente para causar edema e extravasamento de plasma pelos vasos brônquicos e das pequenas vias aéreas. O aumento extracelular da osmolaridade determina o influxo de Na+ e Cl- para o interior célula. O Ca2+ segue o Cl- passivamente e ativa a fosfolipase A2 (PLA2) das membranas celulares, elevando a produção de leucotrienos, determinando a liberação de mediadores inflamatórios.

A segunda hipótese relaciona-se à hiperperfusão reativa da microcirculação das vias aéreas, com formação de edema da mucosa brônquica. A circulação brônquica origina-se da aorta e irriga as vias aéreas extra e intrapulmonares. Em condições fisiológicas, o fluxo sangüíneo total das vias aéreas se situa em torno de 0,5-1% do débito cardíaco. A maior parte do fluxo sangüíneo encontra-se nos tecidos subepiteliais, onde a microvasculatura compreende 10-20% do volume tecidual. No homem, o fluxo subepitelial oscila entre 30 a 95 ml/min por 100 g de tecido seco. 

Em asmáticos, a rede capilar pode estar hipertrofiada e com hiperplasia. Em função de sua localização e capacidade em alterar suas dimensões, a circulação brônquica pode exercer importante influência na geometria brônquica através de: dilatação, exsudação e edema, determinando redução da luz das vias aéreas.

De acordo com a lei de Poiseuille, a resistência ao fluxo aéreo varia em função da quarta potência do raio de um tubo. O espessamento da mucosa das vias aéreas através da vasodilatação e exsudação de líquido proveniente da hiperemia brônquica determina obstrução mecânica, ampliando o efeito broncoconstritor da musculatura lisa.

McFadden propôs a hipótese de constrição da microcirculação brônquica pelo resfriamento da mucosa durante o exercício e o reaquecimento uma vez cessado o esforço, que se processaria por uma hiperemia reativa, determinando mudanças na permeabilidade e edema da submucosa 20, estabelecendo mudanças no calibre brônquico e aumento na resistência ao fluxo aéreo. Segundo Dunnill 21 pacientes com asma têm rede capilar brônquica hiperplasiada que parece ser mais permeável que as de não-asmáticos 22,23. Para reafirmar a hipótese de McFadden, há descrições de maior grau de obstrução quando da fase de reaquecimento, quando cessa o esforço, ao adicionar-se ao ar inspirado ar úmido e quente. Este agravamento pela adição de ar aquecido ao ar inspirado não foi confirmado por outros autores 24,25. Ainda não está bem determinado até que ponto esta hiperperfusão das vias aéreas contribui para a broncoconstrição.

Kanazawa et al. 26 descreveram a possível contribuição do óxido nítrico (NO) endógeno na AEI. O NO é um potente vasodilatador da circulação brônquica e pode mediar a hiperemia encontrada nas vias aéreas de pacientes com asma. Desta forma, o NO pode aumentar a exsudação de plasma pelo aumento do fluxo sangüíneo de vênulas pós-capilares, com conseqüente  aumento do edema, sugerindo que o NO endógeno possa ter participação importante na modulação da microcirculação brônquica em pacientes com asma. Em estudo recente 27, Kanazawa et al. obtiveram significante correlação entre o índice de permeabilidade vascular e a concentração de derivados de NO no escarro induzido (Figura 2). Concluíram que ocorria correlação entre a gravidade da AEI e o aumento da permeabilidade vascular decorrente da excessiva produção de NO.

A participação de mediadores na patogênese da asma de exercício é muito controversa, ainda não completamente compreendida, com resultados conflitantes nas análises de lavados broncoalveolares. Venge 28 em 1991 relacionou o grau da broncoconstrição esforço-induzida aos níveis de ECP no soro de pacientes com asma, demonstrando que os níveis séricos de ECP antes do exercício se correlacionavam significativamente com a queda máxima do VEF1 após o exercício. Yoshikawa 29 em 1998, utilizando a técnica do escarro induzido, encontrou porcentagens expressivamente elevadas de eosinófilos e ECP em pacientes com asma com broncoconstrição esforço-induzida, acreditando ser possível que a broncoconstrição estimulada por vários tipos de mediadores dos mastócitos possa ser potencializada em presença de inflamação eosinofílica. Em contrapartida, uma publicação de Gauvreau et al. 30 em 2000 demonstrou que o exercício não tem efeito na responsividade brônquica ou no número de células inflamatórias no sangue ou escarro, ao contrário do que ocorre quando de inalação de alérgenos pelo mesmo grupo de pacientes, que resultou em exacerbação na responsividade e aumento nos eosinófilos do escarro. Este estudo demonstrou que a broncoconstrição esforço-induzida não causa inflamação eosinofílica das vias aéreas em indivíduos com asma que desenvolvem, entretanto, inflamação com o mesmo grau de broncoconstrição alérgeno-induzida.

A broncoconstrição induzida pela hiperpnéia em porquinhos-da-índia é um dos modelos animais mais utilizados no estudo da AEI. Usando este modelo animal, Ray et al. 31 puderam evidenciar a participação dos neuropeptídios na patogênese da AEI, decorrente da liberação de taquicininas pelos nervos sensoriais das vias aéreas. O pré-tratamento destes animais com capsaicina atenuava a broncoconstrição. O peptídio relacionado ao gene-calcitonina (CGRP) encontrado em células neuroendócrinas brônquicas atenua a broncoconstrição induzida pela hiperpnéia nestes animais 32 e parece modular as respostas mediadas pelo LTD4. Gerland et al. 33 demonstraram em porquinhos-da-índia que os antagonistas de LTD4 ou o inibidor da 5-lipoxigenase eram capazes de reduzir em 50-90% a broncoconstrição induzida pela hiperpnéia.

A asma induzida pelo esforço deve ser distinguida de outras condições que causam sintomas respiratórios durante o exercício, como a obstrução fixa de vias aéreas centrais, certas patologias musculares e a disfunção das cordas vocais esforço-induzida 34. O refluxo ácido gastresofagiano (RAGE) durante o exercício é visto em mais de 91% de pacientes com doença do refluxo bem documentada, podendo simular a AEI. O RAGE ao exercício é pior em certos esportes como os que demandam corridas ou treinamento com peso, que requerem maior movimento corporal. Outra condição é o estridor laríngeo inspiratório esforço induzido ou disfunção das cordas vocais, patologia mais comum entre atletas femininas altamente treinadas, durante a adolescência. Este estridor, durante o exercício máximo, com o típico traçado de achatamento ao nível do pico da inspiração máximo na curva fluxo-volume, contrasta com a dispnéia da AEI que sempre ocorre após o exercício e é expiratória devido à obstrução das vias respiratórias baixas 7.

A AEI não impede a prática normal de esportes, pois pode ser prevenida através da utilização de medicamentos, regulamentados pelos Comitês Olímpicos (Tabela 1) 35.

Tabela 1 — Medicamentos Utilizados na Asma de Acordo com o USOC e IOC

Regulamentação dos Medicamentos Utilizados na Asma de acordo com o Comitê Olímpico dos EUA (USOC)  e pelo Comitê Olímpico Internacional (COI - 2010)

Permitidos

Permitidos com Declaração de Uso

Therapeutic Use Exemption (TUE)
Cromonas (cromoglicato e nedocromil) Beta-agonistas por inalação (salbutamol, salmeterol) Outros Beta-agonistas (formoterol, terbutalina, etc)
Descongestionantes Nasais (spray somente) Corticóides por Inalação (beclometasona, triancionolona, budesonida, fluticasona)  
Antitussígenos (dextrometorfan)

Corticóides por via Nasal

 
Expectorantes (guaifenesin) .  
Teofilina .  

Antihistamínicos

.  

Substâncias Proibidas

Corticóides Sstêmicos (oral ou injetável)

Descongestionante oral

Qualquer Beta-agonista por via oral

Em termos de medicação para alergia ou asma, as drogas proibidas são as estimulantes (p.ex. descongestionantes orais como a pseudoefedrina). É proibida a utilização de corticóides sistêmicos, sendo que os por inalação e por via nasal são permitidos.

Quanto aos b2-agonistas só há autorização para o emprego por inalação, pois, o seu uso por via sistêmica apresenta efeito anabolizante comprovado. Em animais, foi demonstrado que o ß2-agonista clenbuterol, por via oral e em altas doses, pode causar aumento da massa muscular 7.

Segundos as normas de 2010 do COI todos os b2-agonistas são proibidos por todas as vias de administrações exceto para o salbutamol na dose de 1600 mg/24 h e para o salmeterol por inalação. O uso de ambas as substâncias requer apenas declaração de uso. A utilização de qualquer outro b2-agonista requer um documento cuja sigla em inglês é TUE (Therapeutic Use Exemption). A presença de salbutamol na urina acima de 1000 ng/ml presume-se como NÃO sendo com intenções terapêuticas e pode ser considerado como um achado analítico adverso ou uma violação às regras anti-doping.

Para obter a lista com as substâncias não permitidas pelo World Anti-Doping Agency - World Anti-Doping Code - The 2010 Prohibidted List , acesse o arquivo WADA_Prohibited_List_2010_EN.

A presença de asmáticos nos esportes pode ser bem avaliada pelo desempenho da equipe dos EUA nos XXIII Jogos Olímpicos de Los Angeles em 1984. Da equipe de 597 atletas, 67 (11,2%) eram asmáticos (42% F e 58% M) participantes das mais variadas formas de esporte, sendo que estes obtiveram cerca de 41 medalhas, sendo 15 de ouro, 20 de prata e 6 de bronze 36. Nesta olimpíada, o Dr. Robert Voy do Comitê Olímpico dos Estados Unidos (USOC), utilizando atletas selecionados com asma,  efetuou testes de "provocação" com exercício, utilizando o protocolo de teste em esteira, obtendo reduções do VEF1 que oscilavam entre 16-35% 37. Dos 699 atletas que participaram dos Jogos Olímpicos em Atlanta no ano de 1996 e que responderam ao Questionário de Avaliação Médica do USOC, 107 (15,3%) relatavam um diagnóstico prévio de asma e 97 (13%) informavam a utilização de medicamentos para a asma no passado 38. Cerca de 10% dos atletas foram rotulados como portadores de asma ativa, pois utilizavam de forma contínua ou intermitente, medicação para a doença durante a participação naqueles jogos olímpicos. A prevalência de asma ativa oscilava de 45 % no ciclismo, 26% na natação, até 0%  no halterofilismo.

Os atletas com maior prevalência de asma são aqueles que participam de competições ciclísticas e mountain biking. A freqüência de asma varia de 45% nos ciclistas e em mountain bikers até a ausência de asma em halterofilistas. A intensidade e freqüência da AEI variam nos diferentes esportes (Tabela 2).

Tabela 2 — Esportes associados a AEI

Maior Freqüência de AEI (Atividades com Alta Ventilação Minuto )

Menor Freqüência de AEI

Corrida

Ginástica Rítmica

Ciclismo - 45%

Caminhada

Patinação no gelo - 30-45%

Tênis

Mountain Biking - 45%

Golfe

Maratona de Esqui - 50-55%

Voleibol

Rúgbi

Caratê

Pentatlo Moderno

Pólo aquático

O esporte com maior prevalência para a asma é o esqui-cross-country (Figura 3). Trata-se de um esporte de inverno, uma maratona de esqui, em que os atletas percorrem grandes distâncias em clima excessivamente frio e seco. É uma das modalidades do esqui nórdico, prova de resistência, de longa duração, com elevada demanda aeróbica e alta ventilação minuto. É um esporte que faz parte dos Jogos Olímpicos de Inverno. Na disputa masculina, existem provas individuais de 10, 15, 30 e 50 km, e entre as mulheres 5, 10, 15 e 30 km.

Outros esportes como patinação artística, hóquei no gelo, patinação de velocidade, além do exercício têm a agravante de expor os atletas a inalação de substâncias potencialmente nocivas ao organismo (especialmente os pulmões) como o óxido de nitrogênio e o monóxido de carbono liberados pelos Zambonis (máquinas que aplainanam as pistas e rinques de patinação) das arenas. Ocorre ainda a exposição pela liberação de gases dos mecanismos de refrigeração dos sistemas de gelo, também fontes de toxicidade, como amônia, fluorocarbonos e etilenoglicol. Quanto aos nadadores, são expostos aos compostos orgânicos de cloro - cloramina e tricloramina.

A necessidade de medicação profilática depende do tipo de exercício. Para propósitos práticos o modo mais eficaz para proteger um paciente contra AIE é a utilização de uma droga simpaticomimética ß2-seletiva ou o uso das cromonas,  imediatamente antes de exercício através de inalação. Em condições absolutas o simpaticomimético é o mais efetivo mas requer uma técnica de inalação perfeita. A nova geração de ß2-agonistas de longa duração de ação inibe a AEI por um período substancialmente mais longo que o salbutamol ou aos ß2-agonistas equivalentes, atualmente em uso 39. Um dos problemas do tratamento da AEI é o aparecimento da tolerância, que se desenvolve após uma semana de uso com os ß2-agonistas de curta duração de ação, enquanto que a utilização dos ß2-agonistas de longa duração, como p. ex. o salmeterol, parece ocorrer um pouco mais tarde. Os modificadores de leucotrienos também são efetivos no tratamento da AEI, apresentando as vantagens da longa duração de ação (> 20-24 h), possuirem ação antiinflamatória, e menor tendência a causar tolerância 40,41. Na Tabela 3 são apresentados as doses e a duração de ação das drogas utilizadas na profilaxia da AEI.

Tabela 3 – Tratamento Profilático da AEI

Medicamento

Dose

Utilização antes do exercício (min)

Duração da ação (h)

Salbutamol

2 puffs

4-6

2-4

Terbutalina

2 puffs

3-6

2-4

Salmeterol

50 µg

30-60

12

Cromoglicato

2 puffs

10-20

4-6

Nedocromil

2 puffs

10-20

4-6

Montelucaste

5-10 mg (comp)

4 h

> 20-24

A utilização de antiinflamatório, especialmente o corticóide por inalação, é a principal forma de tratamento profilático da AEI. Em um estudo, atletas com asma bem treinados, obtiveram importante redução na AEI após uma semana de tratamento, fato constatado por teste de esforço em esteira 42.

Tratamento da Asma :: Situações Específicas - Tratamento da Asma de Exercício

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