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Asma Brônquica

CORTICOIDE ORAL

O poder do corticoide na asma e no controle da asma crônica severa foi demonstrado pela primeira vez em 1950 por Carryer HM et al.1 através de um estudo em um pequeno grupo de pacientes, estabelecendo a eficácia da droga no tratamento da doença. Os corticoides orais (COs) na maioria das vezes são prescritos eventualmente para tratar exacerbações, embora alguns pacientes para alcançar o controle da asma necessitem utilizá-los cronicamente.2

O CO está indicado em baixa dose na Etapa 5 da GINA como droga adjuvante. A dose de ≤ 7,5 mg/dia equivalente à prednisolona pode ser efetiva para alguns pacientes com asma severa,3 porém está associada a efeitos colaterais importantes.4,5 Ele só deve ser considerado para adultos com mau controle de sintomas e/ou exacerbações frequentes apesar da boa técnica de inalação e adesão ao tratamento na Etapa 4 e após exclusão de outros fatores. Evidências sugerem que um aumento na morbidade e mortalidade esteja associado à exposição cumulativa ao CO ao longo da vida o que significa que mesmo cursos curtos repetidos podem ter um impacto significativo.6,7 Um aumento na morbidade é visto após apenas quatro cursos curtos de COs.5 Na atualidade o uso do CO por longo tempo não é apropriado em situações nas quais outras opções de tratamento, como os biológicos, se encontrem disponíveis. Na eventualidade de sua não disponibilidade ou por outro impedimento (custos, etc.) a utilização de COS para a manutenção crônica deve ser sempre orientada na prescrição da menor dose possível como ≤ 7,5 mg /dia de prednisona.2

Em contrapartida à potente ação anti-inflamatória dos corticoides ocorrem reações adversas de grande magnitude. Os pacientes devem ser alertados acerca dos possíveis efeitos adversos da droga.5 Em termos de dose cumulativa ao longo da vida, a maioria dos efeitos colaterais começa após 1–2,5 g, mas a incidência de diabetes começa a aumentar após apenas 0,5 g.6 Uma dose de 5 mg/dia de CO equivale a uma dose cumulativa que excede 1,8 g/ano. Eles devem ser avaliados e monitorados quanto ao risco de osteoporose induzida por corticoides, e aqueles que devem ser tratados por ≥ 3 meses devem receber aconselhamento quanto ao estilo de vida e prescrição para prevenção da osteoporose, quando necessário, incluindo a suplementação de cálcio e vitamina D e a prescrição adequada de bisfosfonatos.8,9 A insuficiência adrenal deve ser avaliada regularmente com dosagens do cortisol matinal em jejum. Resultados muito baixos de cortisol basal reforçam a suspeita de insuficiência, indicando-se o teste de estimulação curta com a Cortrosina®. O manejo da insuficiência adrenal deve ser multidisciplinar, envolvendo o endocrinologista. A catarata subcapsular posterior é um subtipo de catarata que ocorre com mais frequência em pacientes expostos ao corticoide, sendo as crianças mais propensas ao risco. Existe correlação entre a formação da catarata com a dosagem e a duração do tratamento.10 A avaliação do paciente em uso de corticoide deve levar em conta o rigoroso controle da pressão arterial, glicemia, a determinação periódica se existe perda de massa óssea através da densitometria óssea, o controle do peso corporal e na população pediátrica avaliar se há retardo no crecimento.

Tão logo possível, após a introdução de tratamento com biológicos, considerar a reduçao gradual dos COS em face dos efeitos colaterais descritos. Atualmente, o algoritmo de redução gradual de COS mais detalhado e recente está sendo testado no estudo PONENTE.11 Os autores descrevem como se pode ajudar a fornecer orientação para garantir redução segura e eficaz de COS após o início de terapêutica biológica, a qual terá um efeito muito positivo na vida de pacientes com asma eosinofílica severa não controlada. Se ocorrerem sintomas leves, manter a dose atual; eles são susceptíveis de se resolver conforme ocorra a recuperação do eixo endógeno. Se ocorrerem sintomas intoleráveis, retorne à dose prévia efetiva e, reconsidere a tentativa de redução gradual em um ritmo mais lento.12 As diretrizes atuais da GINA sugerem que o ajuste da dose de COs pode ser apoiado através do monitoramento baseado na Internet pelo controle dos sintomas e também pela medida da FeNO.13

Os pacientes em protocolo de retirada de COs devem ser monitorados por até seis meses após o término do tratamento de longo prazo quanto ao risco de supressão da suprarrenal, devendo em casos de trauma, doença ou cirurgia receber doses extras de corticoides.

Exacerbações

As principais estratégias para reduzir as exacerbações incluem tratamento contendo CI (particularmente CI-formoterol e quando necessário), gerenciamento de fatores de risco e fornecimento de um plano de ação personalizado por escrito para a asma.

A conduta na piora da asma e quando de exacerbações tem de ser considerada continuamente através de um plano de ação. As instruções devem informar ao paciente quando iniciar o curso de CO. Uma dose de prednisolona de 40–50 mg, geralmente por 5–7 dias, está indicada para os adultos.14 As atuais diretrizes da British Thoracic Society (BTS) recomendam a prednisolona na dose de 10mg para crianças com idade < 2 anos, 20 mg para aquelas com idade entre 2 e 5 anos e 30-40 mg de prednisolona para aquelas com idade acima 5 anos para um curso de tratamento de até 3 dias15 em caso de exacerbação de asma. Existem estudos de não inferioridade comparando a dexametasona à prednisolona, que demonstram que a dexametasona é melhor tolerada pelas crianças quando usada nas exacerbações da asma.16-18 A dexametasona está associada a menor incidência de vômitos em comparação à prednisolona. Uma dose única de 0,3 mg/kg de dexametasona por via oral para crianças com exacerbação da asma não é inferior a 3–5 dias de prednisolona oral (1 mg/kg/dia). Entretanto, se ocorrer falha terapêutica na resolução da crise ou recidiva dos sintomas, há que se considerar a mudança para a prednisolona.

Referências

01. Carryer HM, Koelsche GA, Prickman LE, Maytum CK, Lake CF, Williams HL. Effects of cortisone on bronchial asthma and hay fever occurring in subjects sensitive to ragweed pollen. J Allergy 1950; 21:282-7.

02. Global Initiative for Asthma. Global Strategy for Asthma Management and Prevention uptdated 2020. Disponível em: https://ginasthma.org/wp-content/uploads/2020/06/GINA-2020-report_20_06_04-1-wms.pdf. Acesso em: 22 de abril de 2021.

03. Chung KF, Wenzel SE, Brozek JL, et al. International ERS/ATS Guidelines on Definition, Evaluation and Treatment of Severe Asthma. Eur Respir J 2014;43:343-73.

04. Walsh LS, Wong CA, Oborne J, et al. Adverse effects of oral corticosteroids in relation to dose in patients with lung disease. Thorax 2001;56:279-84.

05. Lefebvre LJ, Duh MS, Lafeuille M-H, et al. Acute and chronic systemic corticosteroid-related complications in patients with severe asthma. J Allergy Clin Immunol 2015;136:1488-95.

06. Price DB, Trudo F, Voorham J, Xu X, Kerkhof M, Ling Zhi Jie J, et al. Adverse outcomes from initiation of systemic corticosteroids for asthma: long-term observational study. J Asthma Allergy 2018;11: 193–204.

07. Sullivan PW, Ghushchyan VH, Globe G, Schatz M. Oral corticosteroid exposure and adverse effects in asthmatic patients. J Allergy Clin Immunol 2018;141:110–116, e7.

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09. Grossman JM, Gordon R, Ranganath VK, et al. American College of Rheumatology 2010 recommendations for the prevention and treatment of glucocorticoid-induced osteoporosis. Arthritis Care Res 2010;62:1515-26.

10. Schimmer BP, Parker KL. – Adrenocorticotropic Hormone; Adrenocortical Steroids and their Synthetic Analogs; Inhibitors of the Synthesis and Actions of Hormones. In : Goodman & Gilman. The Pharmacological Basis of Therapeutics . New York: McGraw-Hill; 20011649-78.

11. Menzies-Gow A, Corren J, Bel EH, Maspero J, Heaney LG, Gurnell M, et al. Corticosteroid tapering with benralizumab treatment for eosinophilic asthma: PONENTE Trial. ERJ Open Res 2019;5:00009-2019.

12. Suehs CM, Menzies-Gow A, Price D, Bleecker ER, Canonica GW, Gurnell M, et al.; Oral Corticosteroids Tapering Delphi Expert Panel. Expert consensus on the tapering of oral corticosteroids for the treatment of asthma: a Delphi study. Am J Respir Crit Care Med 2021;203:871–881.

13. Hashimoto S, Brinke AT, Roldaan AC, van Veen IH, Moller GM, et al. Internet-based tapering of oral corticosteroids in severe asthma: a pragmatic randomised controlled trial. Thorax 2011; 66:514-20.

14. Edmonds ML, Milan SJ, Brenner BE, Camargo CA Jr, Rowe BH. Inaled steroids for acute asthma following emergency department discharge. Cochrane Database Syst Rev 2012; 12:CD002316.

15. British Thoracic Society. British guideline on the management of asthma A national clinical guideline [Internet], 2019. Disponível em: www.sign.ac.uk/assets/sign50eqia. pdf.

16. Wallace S, Chan NI, Makrinioti H, et al. Can low-dose dexamethasone be used instead of prednisolone in acute asthma attacks? Arch Dis Child 2021; 106:509-511.

17. Normansell R, Kew KM, Mansour G, et al. Different oral corticosteroid regimens for acute asthma. Cochrane Database Syst Rev 2016;189:CD011801.

18. Steensma J, Bird C. Question 1: is oral dexamethasone as good as oral prednisolone for childhood wheeze requiring steroids? Arch Dis Child 2018; 103:707-8.

Última Atualização: - 22/08/2021