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Asma Brônquica

Tratamento da Asma :: Situações Específicas

Aspergilose Broncopulmonar Alérgica

Os objetivos do tratamento são os de controlar a asma e de prevenir as exacerbações da aspergilose broncopulmonar alérgica (ABPA).

Os infiltrados radiológicos da ABPA podem cursar sem sintomas1,2 sendo importante a dosagem periódica da IgE total. Um valor aumentado em duas vezes geralmente está associado à  ABPA,  quando é indicada a terapêutica específica.3 Como a ABPA pode cursar sem sintomas, pacientes asmáticos estabilizados que passem a apresentar sibilos, dor torácica, expectoração e febre  devem também dosar a IgE total para avaliar a instituição de tratamento apropriado.

Várias tentativas com drogas antifúngicas utilizando clotrimazol, anfotericina B, cetoconazol, itraconazol e nistatina já foram efetuadas sem que se obtivesse a erradicação in vivo do fungo. A terapêutica de escolha é o tratamento anti-inflamatório com os corticoides sistêmicos, que tem por finalidade reduzir a carga antigênica, e impedir o dano irreversível pulmonar devido as bronquiectasias e a fibrose pulmonar. O papel do anticorpo anti-IgE como forma de tratamento da ABPA ainda não foi estabelecido. 

De acordo com Wang et al.4 o tratamento preconizado após o diagnóstico da ABPA nos estágios I ou III é a instituição de prednisona na dose de 0,5 a 1 mg/kg em dose única diária, por duas semanas, passando para dias alternados por um período de três meses, sendo descontinuada progressivamente nos três meses seguintes. Eventualmente períodos mais longos de terapia diária com doses baixas de manutenção (p. ex. 5,0 - 7,5 mg/dia) se fazem necessários a fim de propiciar resolução radiológica e prevenir a recorrência. O controle radiológico deve ser efetuado a cada quatro meses por dois anos, passando a cada seis meses por mais dois anos e anualmente se não ocorrerem exacerbações. A dosagem da IgE total deve ser avaliada mensalmente. Uma redução nas concentrações de IgE de > 35% em relação ao valor pré-tratamento ocorre nos dois primeiros meses, alcançando valores próximos aos normais aos seis meses. Após dois anos sem recorrência da doença, a dosagem da IgE total passa a ser efetuada a cada 2 meses. A avaliação através das provas de função pulmonar deve ser anual. Em caso de recidiva, iniciar esquema com prednisona nas doses preconizadas. Pacientes com doença avançada provavelmente necessitarão de corticoides em uso contínuo.

Embora não indicado como tratamento primário da ABPA, os corticoides inalados são úteis para o controle do broncoespasmo e podem ser utilizados normalmente no tratamento da asma, junto aos broncodilatadores LABA, mantendo a estabilidade da função pulmonar, como tratamento adjuvante.

Segundo o British Guideline on Management of Asthma publicado em 2008,5 em pacientes com ABPA o uso do itraconazol pode ser capaz de reduzir a dose de corticoide oral e melhorar o controle da asma, reduzindo o grau de colonização fúngica.6,7 Segundo o guideline, um ciclo de 16 semanas de itraconazol (para evitar a indução de resistência ao azol) na dose de 200 mg PO a cada 12 h deve ser considerado como forma de tratamento, com monitorização da função hepática rigorosa e da suprarrenal. O tratamento com o itraconazol reduz os títulos de anticorpos contra o Aspergillus e a eosinofilia, quando comparado ao placebo, reduz a IgE, reduz os infiltrados ao RX e melhora a tolerância ao exercício.

Recentemente, o voriconazol tem sido utilizado no tratamento da ABPA com resultados terapêuticos muito satisfatórios8-10 A dose preconizada é de 200 mg, 2 x dia por seis meses. Considerar seu uso no caso da falência do tratamento com itraconazol ou intolerância.11 As enzimas hepáticas devem ser monitoradas com cautela, em face dos efeitos inibitorios no citocromo P450 e às interações medicamentosas.

Da mesma forma, alguns relatos foram efetuados com o uso do anticorpo monoclonal anti-IgE (omalizumabe) em pacientes com ABPA. Tillie-Leblond et al.12 realizaram um estudo de braço único em 16 casos com ABPA, e o omalizumabe reduziu significativamente a taxa de exacerbação e a dose de corticoides sistêmicos. Voskamp et al.13 realizaram um estudo randomizado, placebo controlado, revelando uma diminuição na taxa de exacerbação e na fração exalada do óxido nítrico (FENO), mas não na função pulmonar.

Tratamento A ABPA:

  • Prednisona - 0,5 mg/kg/dia x 1 semana passando a 0,5 mg/kg/em dias alternados x 5 semanas
  • Itraconazol - 200 mg PO 2 x dia +/- prednisona
  • Voriconazol - 200 mg PO 2 x dia +/- prednisona

No estágio de asma cortico-dependente (IV) mantém-se a prednisona na menor dose necessária para controle dos sintomas, se possível em dias alternados. Mesmo na presença de bronquiectasias a prednisona pode ser útil no estabilização da asma, devendo ser utilizada também nos estágios finais de fibrose pulmonar (V).

Referências

01.Greenberger PA. Allergic bronchopulmonary aspergillosis. In: Patterson R, Zeiss CR, Grammer CC, Greeberger PA eds. Allergic disease: diagnosis and management. Philadelphia: JB Lippincott, 1993; 763-787.

02.Greenberger PA, Patterson R. Diagnosis and management of allergic bronchopulmonary aspergillosis. Ann Allergy 1986; 56:444.

03.Rickett AJ, Greenberger PA, Patterson R. Serum IgE as an important aid in management of allergic bronchopulmonary aspergillosis. J Allergy Clin Immunol 1984; 74:68.

04.Wang JLF, Patterson R, Roberts M et al. The management of allergic bronchopulmonary aspergillosis. Am Rev Respir Dis 1979; 120:87.

05.British Guideline on Management of Asthma - British Thoracic Society Scottish - Intercollegiate Guidelines Network. Thorax 2008; 63(suppl IV):iv1-iv121.

06.Pharmacological management of asthma. Evidence table 4.19: Allergic bronchopulmonary aspergillosis. Edimburg: SIGN; 2002. Disponível na URL: http//www.sign.ac.uk/guidelines/published/support/guideline63/index.html

07.Wark PAB, Gibson PG, Wilson AJ. Azoles for allergic bronchopulmonary aspergillosis associated with asthma (Cochrane review). In: The Cochrane Library, Issue 3, 2004. London: John Wiley & Sons Ltd.

08.Mulliez P, Croxo C, Roy-Saint Georges F et al. Allergic bronchopulmonary aspergillosis treated with voriconazole. Rev Mal Respir 2006; 23:93-94.

09.Bandres Gimeno R, Munoz Martinez MJ. Prolonged theraputic response to voriconazole in a case of allergic bronchopulmonary aspergillosis. Arch Bronconeumol 2007; 43:49-51.

10.Erwin GE, Fitzgerald JE. Case report: allergic bronchopulmonary aspergillosis and allergic fungal sinusitis successfully treated with voriconazole. J Asthma 2077: 44: 891-895.

11.Karen C, Patterson, Mary E, Strek. Diagnosis and treatment of pulmonary aspergillosis syndromes. Chest 2014; 146:1358-1368.

12 Tillie-Leblond I, Germaud P, Leroyer C, Tétu L, Girard F, Devouassoux G, Grignet JP, Prudhomme A, Dusser D, Wallaert B. Allergic bronchopulmonary aspergillosis and omalizumab. Allergy. 2011; 66:1254–1256.

13. Voskamp AL, Gillman A, Symons K, Sandrini A, Rolland JM, O'Hehir RE, Douglass JA. Clinical efficacy and immunologic effects of omalizumab in allergic bronchopulmonary aspergillosis. J Allergy Clin Immunol Pract. 2015;3 :192–199.

Última Atualização: - 09 /12/2018