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Asma Brônquica

Tipos de Asma

Asma e Refluxo Gastresofagiano

O refluxo gastresofágico é uma disfunção do esôfago inferior, caracterizada por lesão da mucosa esofagiana, resultante da passagem do conteúdo gástrico ou intestinal para o esôfago, determinando esofagite. Dependendo do agente causal ocorre esofagite por refluxo ácido ou péptico e esofagite por refluxo alcalino por refluxo biliar. O discreto refluxo gastresofágico que ocorre após a alimentação deve ser considerado fisiológico, particularmente nas crianças e grávidas.

A região esofagogástrica apresenta várias estruturas que contribuem para a barreira anti-refluxo: o esfíncter esofágico inferior (EEI), o ângulo de His, o ligamento freno-esofágico e a roseta gástrica.

1  O EEI é um segmento circular de músculo liso, no esôfago terminal, medindo no adulto de 2,5 a 3,5 cm, capaz de desenvolver alta pressão, que pode variar de 15 a 40 mmHg.

2  O ligamento freno-esofágico é constituído pela fáscia subdiafragmática e a sua função é a de impedir que o esfíncter esofágico inferior seja submetido à pressão intratorácica negativa. É essencial para a manutenção da posição oblíqua do esôfago terminal e fundo gástrico, impedindo a herniação do esôfago durante a respiração.

3  O hiato diafragmático é formado por fibras da crura direita do diafragma, por onde o esôfago penetra no abdome. Durante a inspiração, o hiato diafragmático se contrai, aumentando a pressão intraluminal, da junção esofagogástrica, impedindo o refluxo.

4   O ângulo de His é formado pelo esôfago abdominal e o fundo gástrico. No adulto em situações normais este ângulo é agudo. Funciona como uma válvula. Conforme aumenta a pressão intragástrica veda a passagem de seu conteúdo para o esôfago.

5  A roseta gástrica, formada pelas pregas concêntricas da mucosa gástrica, na área de transição, ajuda na contenção do conteúdo gástrico, evitando sua passagem para o esôfago.                                            

Os primeiros relatos entre asma e refluxo ácido gastresofagiano (RAGE) datam de 1912 quando Sir William Osler (1) afirmava que “ataques de asma podem ser devidos à irritação direta da mucosa brônquica ou indiretamente, também, por influências reflexas do estômago”. Em 1935, Winkelstein propôs uma nova entidade chamada esofagite péptica (2). Alguns anos mais tarde o termo esofagite de refluxo foi introduzido para indicar o mecanismo fisiopatológico (3).

Várias doenças pulmonares foram relacionadas ao RAGE, dentre elas a asma, a bronquite crônica (4,5), a bronquiectasia, a pneumonia de aspiração, a atelectasia, a fibrose pulmonar idiopática (6), a laringite (7,8) e a asfixia noturna na criança (9). A asma é a mais estudada, com argumentos e resultados de pesquisas mais convincentes, em animais de experimentação e em humanos. A RAGE é comum em pacientes com asma, e isto tem sido demonstrado em estudos de prevalência.

Os principais sintomas não-respiratórios referidos pelos pacientes com RAGE são: a sensação de desconforto e queimação retroesternal, a pirose, a dor torácica, a regurgitação, a disfagia e mais raramente a sialorréia e a odinofagia. O refluxo com ausência de esofagite usualmente é assintomático. Outros sinais e sintomas associados ao RAGE são descritos na Tabela 1.

Tabela 1 — Sintomas e Sinais Associados ao Refluxo Gastresofagiano

Sintomas e sinais associados ao Refluxo Gastresofagiano

Gastresofágico

queimação, azia, dor (torácica, epigástrica, cervical),eructações, indigestão, náuseas, vômitos, hematêmese, odinofagia, disfagia, halitose, salivação

Respiratório

tosse, sibilos, dispnéia, hiperventilação,

Laríngeo

rouquidão, pigarro, alteração na voz, sensação de "nó na garganta", larigoespasmo,

Oral/Faringe

rouquidão matinal, sede, sialorréia ou xerostomia, boca amarga

Nasal

congestão, prurido, coriza, espirros

Seios da Face

cefaléia, secreção purulenta, pressão

Ouvido

otalgia

Dental

perda do esmalte dentário

Cardiovascular

bradicardia sinusal, aumento das respostas vasovagais, "angina"

Neurológico

posturas cervicais anormais, opistótono, apnéia

Psicológico

anorexia

O RAGE é encontrado em cerca de 10-15% da população geral, sendo que destes cerca de 10% referem sintomas respiratórios (10) como:

1  Rouquidão, principalmente matinal.

2  Pigarro freqüente;

3  Tosse crônica persistente;

4  Sibilos à noite ou início da manhã;

5  Hiperventilação;

6  Laringoespasmo.

A prevalência de refluxo ácido gastresofagiano na asma tem sido estimada entre 34 a 89%, enquanto que em controles oscila entre 5-19%. Em 40% dos pacientes com asma existem evidências de esofagite erosiva (11) e em 58% de hérnia de hiato (12). Andze et al. (13) analisaram 500 crianças com asma e detectaram o RAGE em mais de 60%, sendo que em 41% ocorria refluxo severo.

Nas últimas quatro décadas inúmeras publicações demonstraram relação entre RAGE e asma (14-18), sendo que duas publicações recentes (19,20) ressaltam esta forte combinação. Pacientes com RAGE associado a asma, ou asma desencadeada por RAGE manifestam os mesmos sintomas, porém 25-30% se apresentam com refluxo gastresofágico silencioso, ou assintomático (20). Kennedy (21) em 1962 pela primeira vez relatou esta associação entre refluxo gastresofagiano silencioso e asma.

Estudos em animais e humanos estabeleceram pelo menos três mecanismos que podem determinar a asma induzida pelo RAGE:

1  Tono vagal exacerbado, decorrente da estimulação dos receptores do esôfago inferior pelo refluxo ácido (5).

2   Intensificação da hiper-responsividade brônquica.

3   Microaspiração de ácido, determinando broncoconstrição e edema da mucosa (22,23).

A broncoconstrição mediada pelo vago foi primeiro demonstrada por Mansfield e Stein (5) em modelo animal utilizando o cão, quando evidenciaram aumento da resistência respiratória após infusão de ácido no esôfago. Este reflexo esofagobrônquico mediado pelo vago não é encontrado em indivíduos normais, não sendo portanto fisiológico, havendo necessidade de prévia hiper-responsividade brônquica. Em outro estudo Wright et al. (24) estudando 136 pacientes obtiveram redução significante do fluxo aéreo e saturação arterial de oxigênio após infusão de ácido no esôfago inferior, sendo que a utilização prévia de atropina impedia estas alterações.

O segundo mecanismo decorre da hiper-responsividade brônquica não específica à provocação pela metacolina, histamina ou hiperventilação isocápnica (25,26) que se encontra exacerbada em pacientes com RAGE, como Pomari et al. (27) puderam evidenciar.  Em outra publicação Hervé et al. (25) demonstraram que a estimulação ácida esofagiana é capaz de agravar a asma por aumento da responsividade broncomotora a outro estímulo, por interação dos receptores esofagianos ácido-sensíveis com o tono colinérgico brônquico através de um reflexo mediado pelo vago.

O terceiro mecanismo é decorrente da microaspiração de conteúdo gástrico por “incontinência” do esfíncter esofagiano inferior. A acidificação traqueal é um potente estímulo broncoconstritor como pôde ser demonstrado por vários autores como Chernow (28) e Tuchman (29). A microaspiração pode ser evidenciada em 63% dos pacientes com RAGE e asma, através de técnicas com radioisótopos utilizando Tc 99 (30). Jack et al. (31) estudaram quatro pacientes asmáticos com refluxo gastresofagiano comprovado e com queda do PFE noturno no qual efetuaram medidas simultâneas, por um período de 24 horas, do pH esofagiano e pH traqueal. Esta técnica permitiu quantificar o número e a duração dos episódios de microaspiração, quando eram efetuadas, em paralelo, medidas do PFE. Puderam, então, evidenciar estreita relação entre a significante queda do PFE e o baixo pH traqueal, indicando microaspiração.

A inflamação neurogênica parece contribuir para a broncoconstrição ácido-induzida. Estudos morfométricos identificaram uma conexão entre o esôfago e o pulmão com neurônios contendo óxido nítrico. Em modelos animais, a estimulação do nervo aferente esofagiano resulta em liberação de taquicininas (substância P e neurocinina-A) nos pulmões (32). A aspiração pode danificar o epitélio brônquico, resultando na liberação de citocinas e moléculas de adesão determinando inflamação neurogênica e iniciação de outras vias inflamatórias (33). Estes mecanismos são dependentes da ativação de nervos sensoriais capsaicin-sensitivos, com subseqüente liberação de taquicininas que, em conjunção com cininas, óxido nítrico, radicais livres e proteases, modulam diversos aspectos da inflamação das vias aéreas (34).

Em pacientes com refluxo severo associado a esofagite ocorre estreita relação na variação da resistência pulmonar e simultânea monitorização do pH esofagiano. A utilização deste teste evidencia aumento de 4-5 vezes na resistência, quando comparado aos valores basais, antes que o refluxo seja desencadeado (35).

A asma por si só pode desencadear um refluxo transitório ou agravar um refluxo preexistente pelo aumento do gradiente de pressão entre o tórax e o abdome (36), ou pela utilização de broncodilatadores beta-agonistas que podem determinar relaxamento do esfíncter gastresofagiano e atuam também na redução da amplitude de contração da musculatura lisa do corpo do esôfago, sendo dose dependente (37). A retificação dos diafragmas devido ao air trapping pode modificar o ângulo de His, de agudo para obtuso, determinando tração do esfíncter esofagiano inferior, com perda de sua competência propiciando o refluxo (38,39).

Em pacientes com esfíncter inferior com baixa tonicidade, associado ou não à presença de hérnia de hiato, pode ocorrer asma noturna devido ao decúbito supino, que favorece o refluxo, a esofagite e a microaspiração, salientando-se que a secreção ácida gástrica está aumentada durante o período noturno (40).

No caso de sintomas ou suspeita clínica de RAGE, dispomos de vários procedimentos diagnósticos que possibilitam identificá-lo (41). Dentre eles citamos aqueles que demonstram que o refluxo está potencialmente presente como a seriografia esofago-gastroduodenal (SEGD) capaz de evidenciar hérnia hiatal e a esofagomanometria que possibilita demonstrar diferenças de pressão que favoreçam o refluxo. Os testes capazes de demonstrar refluxo “atual” são a SEGD, a monitorização do pH esofagiano (pHmetria), a impedanciometria intraluminal, a cintilografia esofagiana noturna seguida de cintilografia pulmonar matinal e a ultra-sonografia. Temos ainda o grupo de exames que fornece informações sobre os efeitos do refluxo dentre eles: a endoscopia digestiva alta com biópsia e o teste de Bernstein (instilação de 0,1 N HCl diretamente no esôfago, sendo considerado positivo quando determina dor, ardência retroesternal e broncoespasmo em dez minutos pós-instilação).

A medida do pH esofagiano é considerado o teste "gold standard" para a identificação de RAGE. Embora apresente sensibilidade e especificidade de aproximadamente 90% não é considerado um teste perfeito (42). O refluxo ácido esofagiano varia dia-a-dia com a atividade e com a dieta. Para tentar abolir os efeitos da interferência e desconforto causados pelo cateter nasal, que também interfere nas atividades normais do indivíduo testado, já se dispõe de uma alternativa que constitui-se na avaliação da pHmetria sem o cabo intranasal. Esta nova técnica (wireless) é efetuada por telemetria, permitindo análises por períodos mais longos (> 48 h), através de uma cápsula posicionada transoral via endoscopia, seis centímetros acima da junção esogagogástrica (43). O sinal transmitido pela cápsula é recebido e gravado por um pequeno pager, sendo que os dados de pH registrados são posteriormente enviados para um computador para análise.

Tratamento da Asma :: Situações Específicas - Asma e Refluxo Gastresofagiano

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